Hypercalcémie médiée par le calcitriol révélant un lymphome B diffus à grandes cellules de localisation hépatique

Introduction L’hypercalcemie est une manifestation frequente pouvant reveler de nombreuses etiologies. Parmi celle-ci l’hypercalcemie mediee par le calcitriol, forme active de la vitamine D, peut compliquer certaines maladies systemiques ou hemopathies dans de rares cas. Observation Une femme de 83 an s est hospitalisee en juillet 2018 pour alteration de l’etat general et syndrome confusionnel. Ses antecedents comportent une cirrhose ethylique sevree Child Pugh A6 sans hypertension portale, un carcinome mammaire droit traite par tumorectomie et hormonotherapie en 2016, une fibrillation atriale permanente, un AVC ischemique capsulo-lenticulaire gauche sans sequelles, une HTA, une insuffisance veineuse chronique compliquee d’ulceres veineux et une coxarthose evoluee avec limitation importante du perimetre de marche. L’examen clinique objective une hepatomegalie induree et sensible, sans signes d’hypertension portale ou d’insuffisance hepato-cellulaire. Hormis la confusion, l’examen neurologique est sans particularite. Le poids est de 56 kg pour un indice de masse corporelle de 23,3 kg/m2, pas de perte de poids recente. Les analyses biologiques mettent en evidence une hypercalcemie corrigee a 3,74 mmol/L (N : 2,2–2,6 mmol/L) associee a une PTH abaissee a 8,5 pg/mL (N : 10–50 pg/mL), une phosphoremie normale a 0,86 mmol/L (N : 0,81–1,45 mmol/L), et une 25-OH vitamine D a 25 ng/mL(N : 30–60 ng/mL). L’hemogramme est normal en dehors d’une leucopenie liee a une lymphopenie isolee a 1 G/L. Il existe une cholestase anicterique et une cytolyse hepatique moderee (ASAT : 2 N ; ALAT : 1,5 N). L’alphafoetoproteine est a 2,9 μg/L (N : 0–15 μg/L). La scintigraphie osseuse au 99mTc n’apporte pas d’arguments en faveur de lesions osseuses secondaires. L’echographie abdomino-pelvienne montre un foie dysmorphique, siege de multiples nodules hypoechogenes diffus supra-centimetriques et adenopathies hilaires hepatiques juxta-centimetriques. La TDM thoraco-abdomino-pelvienne confirme l’aspect hetero-multinodulaire hepatique sans argument pour un carcinome hepatocellulaire. Par ailleurs, presence d’un nodule pulmonaire lobaire inferieur gauche de 23 mm, associe a une adenopathie hilaire gauche supra-centimetrique, sans autre anomalie parenchymateuse. Le myelogramme est normal avec une plasmocytose non dystrophique a 4 %. La patiente est traitee par hydratation intra veineuse et par cures iteratives de zoledronate IV. Malgre ce traitement la calcemie reste elevee a 2,9 mmol/L. La PTHrp est negative. En revanche la 1,25-di OH Vitamine D est augmentee a 173 pg/mL (N : 19,9–79,3 pg/mL), en faveur d’une hypercalcemie mediee par le calcitriol. L’enzyme de conversion de l’angiotensine est elevee a 82 UI/L (N : 20–70 UI/L). Compte tenu d’une granulomatose tres probable, une corticotherapie orale est debutee a 1 mg/kg/jour permettant un controle de la calcemie autour de 2,6 mmol/L. La recherche de BK (tubages) est negative, La ponction-biopsie hepatique met en evidence un lymphome B diffus a grandes cellules, de phenotype GC, sans expression de c-myc. Il n’est pas note d’aspect granulomateux sur les prelevements, mais quelques cellules plurinuclees au sein de la proliferation tumorale. Compte tenu des comorbidites, et de la faible autonomie de la patiente (performance status (3), il est convenu d’une prise en charge palliative et d’une corticotherapie a visee symptomatique. La patiente decede le 20 octobre, 3 mois apres le diagnostic. Discussion L’hypercalcemie est une manifestation rare mais classique des hemopathie malignes [1] . Elle peut resulter de differents mecanismes : hypercalcemie mediee par le calcitriol (synthese ectopique tumorale de 1α hydroxylase), synthese de PTHrp ou lesions osteolytiques. Les hemopathies malignes representent la deuxieme cause d’hypercalcemie mediee par le calcitriol, derriere la sarcoidose [2] . Une tuberculose doit egalement etre evoquee. La frequence de survenue d’une hypercalcemie au cours des lymphomes non-Hodgkiniens est estimee entre 7 et 34 %, majoritairement mediee par le calcitriol [3] . La presence d’une hypercalcemie temoigne souvent d’une hemopathie agressive, et associee a un plus mauvais pronostic. Neanmoins des hypercalcemies ont ete decrites au cours des lymphomes de bas grade. Conclusion Les hemopathies malignes sont la deuxieme cause d’hypercalcemie mediee par le calcitriol : – L’hypercalcemie est le plus souvent un temoin d’une hemopathie agressive. – Une corticotherapie doit etre mise en œuvre rapidement, suivie du traitement etiologique.