Accesos venosos para hemodiálisis: abordaje yugular

espanolNo resulta infrecuente que pacientes con una insuficiencia renal estabilizada o individuos sanos desarrollen un deterioro brusco de la funcion renal que precise de dialisis y no cuenten con un acceso vascular adecuado. En estas situaciones, el implante de un cateter tunelizado de doble luz por acceso de vena yugular interna resulta la opcion adecuada que permitira aplicar el tratamiento de hemodialisis. El abordaje yugular debe practicarse preferentemente en el lado derecho, con control ecografico y con guia y vision de fluoroscopia que verifique la correcta ubicacion del extremo distal del cateter a nivel de la auricula derecha. Los cateteres empleados habitualmente presentan diametros de 13,5-15,5 Fr, que proporcionan flujos de sangre adecuados para la hemodialisis. Antes de proceder al implante es preciso conocer el estado de la hemostasia del paciente mediante un estudio de coagulacion y un recuento plaquetario. El uso de diferentes tipos de farmacos anticoagulantes y antiagregantes se encuentra extendido y requiere de la adecuada valoracion y, en su caso, del establecimiento de medidas correctoras concretas que eviten la aparicion de complicaciones hemorragicas durante el implante del cateter. El acceso vascular puede entranar complicaciones. Los cuadros de infeccion o incluso sepsis no son una rareza, y su prevencion se basa en la practica escrupulosa y aseptica del implante y en el cuidado y limpieza posteriores del cateter tras su uso rutinario. El empleo de soluciones antimicrobianas para el sellado de las luces tambien es efectiva en este ambito, pero ante un cuadro de infeccion sera preciso retirar el cateter y establecer la adecuada pauta antibiotica. Otras situaciones que pueden implicar la retirada del cateter son: mal funcionamiento, rotura, trombosis venosa y estenosis u oclusion venosa central. En los casos de trombosis venosa puede plantearse la realizacion previa de fibrinolisis directa del trombo. De este modo se solucionara el cuadro clinico y es posible ademas mantener el acceso central. En el caso de las estenosis u oclusiones venosas centrales deberan establecerse ademas tratamientos intervencionistas mas complejos. En general, la dilatacion neumatica con cateter-balon, angioplastia (APT), es un procedimiento que permitira restablecer el calibre venoso en uno o varios tiempos. Finalmente, en las muy infrecuentes situaciones en las que fracasa la APT, es posible implantar una malla metalica (stent) que resuelva la estenosis. Esta opcion se tomara como ultimo recurso pues con frecuencia tampoco resulta efectiva a medio plazo. En conclusion, el acceso yugular para dialisis en pacientes sin una fistula arteriovenosa interna competente resulta una opcion optima. Aunque presenta un amplio abanico de complicaciones, su conocimiento permitira establecer el tratamiento eficaz y adecuado. Ademas, las complicaciones que pueden implicar una instrumentalizacion mas compleja tales como la practica de APT o el implante de malla, muestran una frecuencia de aparicion baja, menor al 3%. El acceso yugular, por tanto, permitira la realizacion del procedimiento de hemodialisis de un modo seguro, comodo y eficaz. EnglishIt is not an uncommon event that patients with stabilized kidney failure or healthy individuals develop a sudden deterioration in their kidney function requiring dialysis, while lacking an adequate vascular access. In these situations, the implant of a double-lumen tunneled catheter within the internal jugular vein should be considered the best option to start hemodialysis. The vascular approach must be practiced preferentially on the right side, under ultrasound control and fluoroscopy guidance to verify the correct location of the tip of the catheter in the right atrium. Catheters with outer caliber between 13.5 and 15.5 Fr can provide adequate blood flow for hemodialysis. As the use of different types of anticoagulants and antiplatelet drugs is so widely extended, it is necessary, before implanting the catheter, to check the coagulation parameters and platelet count; and, when required, the establishment of specific corrective actions to prevent hemorrhagic complications during the implant of the catheter should be undertaken. Gaining vascular access may involve complications. Infection or sepsis is not a rarity, and its prevention requires carrying out the procedure with strict adherence to the rules for an aseptic insertion of the implant, and performing an adequate care and cleaning after every use of the catheter. Anti-microbial solutions for sealing the lumen are also effective in this context, but if an infection develops, the catheter must be removed and an appropriate antibiotic regimen must be established. Other situations that may involve removal of the catheter are: malfunction, breaking, venous thrombosis and central venous stenosis or occlusion. However, there are cases of venous thrombosis in which, before removing the catheter, direct fibrinolysis may be tried. Similarly, in selected cases of central venous stenosis or occlusion, pneumatic dilatation with balloon catheter (angioplasty, APT) may be tried (once or more) to restore the venous caliber. Finally, in very infrequent situations in which APT fails, it is possible to implant a stent to resolve the stenosis; however, as it is frequently not effective in the medium term, it should only be considered as a last resort. In conclusion, jugular access for dialysis in patients without a competent internal arterio-venous fistula is an optimum choice. Although it presents a wide range of complications, if being expected, an effective and appropriate treatment may be safely established. As complications involving complex instrumentation, such as APT or stenting, show a low frequency (below 3%), jugular access can be considered a safe, comfortable and effective access for dialysis procedures.