Dificultad en el manejo de altas dosis de opioides intraespinales tras retirada de implante intratecal por infección

espanolLa terapia intratecal (IT) es un tratamiento eficaz indicado en el manejo del dolor cronico refractario, aunque no exento de posibles complicaciones. Describimos un caso de infeccion tras el 4.o recambio de una bomba de morfina intratecal (MI), que conllevo la retirada de todo el dispositivo y la consecuente dificultad del manejo sistemico de altas dosis de opioides. Varon de 77 anos, pluripatologico, con sindrome de espalda fallida y portador de bomba de MI a altas dosis desde hace 25 anos. El recambio del generador se complica con infeccion de herida quirurgica, tratada inicialmente de forma conservadora con antibioticos y desbridamiento quirurgico. Se inicia disminucion preventiva de la dosis de MI. Tras fracaso del tratamiento conservador, se requiere retirada de todo el dispositivo, iniciando pauta sustitutiva del opioide por via endovenosa en un primer momento, y posteriormente por via oral. Durante el postoperatorio el paciente experimenta sindrome confusional agudo en forma de agitacion, alteracion del nivel de consciencia e insuficiencia respiratoria hipercapnica. Este cuadro requiere de tratamiento multidisciplinario con ajuste de la dosis de opioide, administracion de farmacos antipsicoticos, sedantes y adaptacion de ventilacion mecanica no invasiva. Complicaciones como la infeccion del dispositivo IT pueden desembocar en una retirada abrupta del farmaco con el consiguiente sindrome de abstinencia (SA). La necesidad de sustituir por via sistemica las altas dosis de opioide IT entrana una gran complejidad. El paciente desarrollo un sindrome confusional agudo de dificil manejo, atribuido en un primer momento a dicho SA. Otros diagnosticos diferenciales de la situacion son intoxicacion por opioides, hipoxia, hipercapnia, infeccion y efectos adversos de antibioticos, entre otros. El ajuste de la dosis de opioides y el tratamiento con antipsicoticos (aripiprazol) permitio controlar el cuadro clinico. EnglishIntrathecal therapy (IT) is an effective treatment indicated in the management of chronic refractory pain, although it is not without pos- sible complications. We describe a case of infection after the 4th replacement of an intrathecal morphine (IM) pump, which led to the device removal and the consequent difficulty for the systemic management of high doses of opioids. A 77-year-old man, multi-patholog- ical, with failed back syndrome and carrying a high-dose MI pump for 25 years. Generator replacement was complicated by surgical wound infection, initially treated conservatively with antibiotics and surgical debridement. A preventive decrease in the dose of MI was started. After failure of conservative treatment, removal of the device was required, initiating intravenous opioid replacement regimen initially, and later orally. During the postoperative period, the patient experiences acute confusional syndrome with agitation, altered level of consciousness, and hypercapnic respiratory failure. This condition requires multidisciplinary treatment with adjustment of the opioid dose, administration of antipsychotic drugs, sedatives and adaptation of non-invasive mechanical ventilation. Complications such as infection of the IT device can lead to an abrupt withdrawal of the drug with the consequent withdrawal syndrome (WS). Need to substitute systemically for high doses of IT opioids is highly complex. The patient developed an acute confusional syndrome, hard to manage and initially attributed to WS. Other differential diagnoses of the situation were opioid intoxication, hypoxia, hypercapnia, infec- tion, adverse effects of antibiotics... Adjustment of the opioid dose and treatment with antipsychotics (aripiprazole) allowed to control the symptoms.