Facteurs prédictifs du devenir vital et fonctionnel d’une cohorte d’hémiplégiques vasculaires : conséquences sur les modalités de prise en charge

La prise en charge des accidents vasculaires cerebraux (AVC) est depuis quelques annees une priorite de sante publique en France et a fait l’objet de recommandations ministerielles. Dans ce contexte, nous avons mene des travaux dont le but etait de determiner les facteurs predictifs du devenir fonctionnel et vital des patients atteints d’AVC et d’evaluer leur impact au plan global de l’organisation de la filiere de soins et au plan des prises en charge individuelles. Nous avons conduit une etude prospective de suivi d’une cohorte de 156 primo-AVC hemispheriques en se placant dans les conditions d’une enquete d’observation. Ce travail a permis de conclure, en accord avec les travaux anterieurs essentiellement anglo-saxons, que les principaux facteurs predictifs du devenir fonctionnel a un an sont les troubles de la conscience, les troubles sensoriels, un deficit moteur majeur, les troubles cognitifs, l’incontinence urinaire a J2 et J15, un Index de Barthel initial faible et l’existence de co-morbidites. L’âge en lui-meme n’etait pas un facteur predictif. Nous avons etudie plus specifiquement le role des troubles vesico-sphincteriens. Pour structurer la filiere hospitaliere en post-aigu, nous avons applique les criteres d’aide a l’orientation des patients, retenus par la societe francaise de Medecine Physique et de Readaptation et repris dans une circulaire ministerielle recente. Nous avons montre que la situation familiale du patient et ses possibilites de retour a domicile etaient aussi importantes dans le choix du service de soins de suite que l’evaluation predictive du niveau fonctionnel. Des travaux complementaires ont ete consacres aux prises en charge individuelles, concernant notamment le Syndrome Douloureux Regional Complexe de type I (SDRC I). Une premiere etude prospective cas-temoins sur une cohorte de 71 hemiplegiques suivis pendant 3 mois a montre que le pronostic et la reponse au traitement du SDRC I sont etroitement lies au pronostic de l’hemiplegie et a sa recuperation. En effet, l’evolution du SDRC I semblait plus influencee par la recuperation de l’hemiplegie que par la prise en charge therapeutique actuelle. Deux autres etudes incluant un total de 60 patients ont montre que la mesure transcutanee de la pression partielle d’oxygene n’est pas suffisamment reproductible pour etre utilisee dans l’etude du SDRC I. Il n’existe toujours pas d’examen complementaire pour l’aide au diagnostic et pour le suivi evolutif de ce syndrome. De telles etudes de suivi longitudinal de cohorte, dans les conditions d’enquete d’observation, sont indispensables pour quantifier au niveau national les besoins en matiere de prise en charge des AVC et pour evaluer la mise en application des recommandations.