Intoxication au plomb par polycriblage de particules de plomb : étude de cas

Objectif L’objectif etait de discuter les schemas therapeutiques de chelation du plomb en cas d’exposition chronique suite a un criblage par particules de plomb. Contexte Mme E.Z., et sa fille Mme G.R., ont ete criblees de plomb en septembre 2018 apres un accident domestique dans le cadre de pratiques culturelles d’exorcisme consistant en l’utilisation de vapeurs de plomb. Un contenant rempli de plomb a ete pose sur une plaque chauffante, causant sa deflagration. Mme E.Z. a recu de tres nombreuses particules de plomb au contact des articulations thoraciques mais aussi de maniere tres profonde, notamment jusqu’a la plevre. La premiere plombemie mesuree etait de 411 μg/L apres l’accident. Mme E.Z. a beneficie 2 chelations par EDTA IV puis elle a eu 4 protocoles de chelation par succimer (DMSA) 600 mg 3 fois par jour, ce qui represente 16 semaines de chelation discontinue, avec chaque semaine 5 jours de traitements, soit 9000 mg par semaine, et un total de 144 000 mg de DMSA sur 12 mois, afin de maintenir la plombemie en dessous de 200 μg/L, ce qui n’a pas ete obtenu malgre ce traitement. Il n’a pas ete possible d’extraire les eclats de plombs en contact avec les sereuses ni avec les articulations. La derniere plombemie mesuree en janvier 2020 est de 387 μg/L. En janvier 2020 il a ete propose a la patiente de suivre un nouveau protocole de 6 semaines de chelation discontinue par DMSA 600 mg 3 fois par jour, soit un total de 54 000 mg de DMSA. Sa fille Mme G.R n’a pas necessite de chelation mais a beneficie de chirurgie pour extraire certains eclats de plomb, notamment situe pres des articulations des mains. Il persiste malgre tout de nombreux eclats au niveau abdominal et surtout thoracique. La premiere plombemie mesuree en octobre 2018 etait de 417 μg/L, et la derniere plombemie mesuree en septembre 2019 est de 244 μg/L. La question d’une chelation au long cours se pose devant l’impossibilite d’une chirurgie d’exerese du plomb, et devant la persistance d’une plombemie de ce niveau. Discussion Le succimer est utilise per os pour le traitement des intoxications par le plomb et le mercure voire pour l’arsenic. Le succimer augmente l’elimination urinaire des metaux lourds, en formant des complexes stables hydrosolubles. Il n’a pas ete retrouve dans la litterature medicale de protocole de chelation pour les intoxications chroniques au plomb pour lesquelles la source de plomb ne peut pas etre eliminee (cas du polycriblage). Un premier article datant de 2007 [1] a etudie l’effet a long terme de la chelation sur 48 mois mais les patients n’ont recu au maximum que 4 semaines de chelation. Une etude de cas de 2011 [2] rapporte l’utilisation de succimer chez des patients ayant recu des balles en plomb qui n’ont pas pu etre retirees. Le 1er cas a ete traite initialement par succimer 500 mg 2 fois par jour pendant 2 semaines, puis succimer 100 mg 2 fois par jour pendant 1 mois, puis a la dose de 100 mg 1 fois par jour sur une periode de 24 mois en continu, soit un total de 42 000 mg de DMSA sur 25,5 mois, permettant de faire baisser la plombemie initiale de 230 μg/L a 150 μg/L. Des symptomes a type de nausees et asthenie ont persiste, sans qu’il n’ait ete possible d’imputer la cause au traitement par succimer, a la plombemie, ou a une autre etiologie. Le second cas a ete traite initialement par succimer 1000 mg 2 fois par jour pendant 2 semaines, puis 100 mg 2 fois par jour pendant 1 mois, puis par succimer a 100 mg 3 fois par jour sur une periode d’un an en continu, soit un total de 102 000 mg de DMSA sur 13,5 mois permettant une baisse de la plombemie initiale de 290 μg/L a 90 μg/L. Il n’y a pas eu de symptomes rapportes. Conclusion La chelation sur une longue duree a donne de bons resultats dans ces deux observations, mais les modalites exactes d’utilisation du succimer au long cours n’ont pas ete formalisees dans la litterature.