Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en pacientes adultos infectados por el VIH (octubre 2004)

Objetivo Efectuar una puesta al dia de las recomendaciones sobre el tratamiento antirretroviral (TAR) para los adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Metodos Estas recomendaciones se han consensuado por un comite del Grupo de Estudio de Sida (GESIDA) y del Plan Nacional sobre el Sida (PNS). Para ello se han revisado los avances en la fisiopatologia del VIH, los resultados de eficacia y seguridad de ensayos clinicos, estudios de cohortes y de farmacocinetica, publicados en revistas biomedicas o presentados en congresos en los ultimos anos. Se han definido tres niveles de evidencia segun la procedencia de los datos: estudios aleatorizados (nivel A), de cohortes o de caso-control (nivel B), u opinion de expertos (nivel C). En cada una de las situaciones se ha establecido recomendar, considerar o no recomendar el TAR. Resultados En el momento actual, el TAR con combinaciones de al menos tres farmacos constituye el tratamiento de inicio de eleccion de la infeccion cronica por el VIH. Estas pautas deben incluir dos inhibidores de la transcriptasa inversa analogos de nucleosidos (ITIAN) mas un no nucleosido (ITINN) o dos ITIAN mas un inhibidor de la proteasa (IP). En los pacientes con una infeccion por VIH sintomatica se recomienda iniciar TAR. En los pacientes asintomaticos el inicio de TAR se basara en la cifra de linfocitos CD4+/μl y en la carga viral plasmatica (CVP): a) en pacientes con linfocitos CD4+ 350 cel./μl se puede diferir el inicio del TAR. El objetivo del TAR inicial es lograr una CVP indetectable. La adherencia al TAR tiene un papel fundamental en la duracion de la respuesta antiviral. Las opciones terapeuticas en los fracasos del TAR son limitadas por la aparicion de resistencias cruzadas. Los estudios genotipicos en estos casos son de utilidad. La toxicidad es un factor limitante del TAR, aunque los beneficios superan los posibles perjuicios. Tambien se discuten los criterios de TAR de la infeccion aguda, embarazo y profilaxis postexposicion, y el manejo de la coinfeccion por el VIH y los virus de la hepatitis C y B (VHC y VHB). Conclusiones La cifra de linfocitos CD4+ es el factor de referencia mas importante para iniciar el TAR en pacientes asintomaticos. Por otra parte, el numero considerable de farmacos disponibles, los metodos de monitorizacion mas sensibles (CVP), y la posibilidad de determinar las resistencias hacen que las estrategias terapeuticas sean mucho mas individualizadas.