Cancer du sein localement évolué non inflammatoire traité par association de chimiothérapie et de radiothérapie à dose préopératoire : réactualisation des résultats d’une série de 120 patientes

Resume Objectif de l'etude. – Evaluer les resultats reactualises en termes de survie et de controle locoregional d'une etude concernant des cancers du sein localement evolues non inflammatoires traites par l’association d’une chimiotherapie premiere et d'une irradiation externe a dose preoperatoire. Patientes et methodes. – De 1982 a 1998, 120 patientes, atteintes de 75 cancers de stade IIIA, 41 de stade IIIB et quatre de stade IIIC (selon la classification de l'AJCC de 2002) ont ete traitees par quatre cycles de chimiotherapie d'induction avec anthracycline suivis d'une irradiation externe du sein et des aires ganglionnaires adjacentes de 45 Gy et d'un 5 e cycle de chimiotherapie. Trois approches locoregionales differentes ont ete proposees en fonction des caracteristiques de la tumeur et de la reponse tumorale. Apres la fin du traitement locoregional, toutes les patientes ont recu un 6 e cycle de chimiotherapie et une chimiotherapie de maintenance sans anthracycline. La mediane de recul apres le debut de traitement etait de 140 mois. Resultats. – Une mastectomie avec curage ganglionnaire axillaire a ete effectuee chez 49 patientes (avec un residu tumoral superieur a 3 cm de diametre ou une tumeur a proximite du mamelon ou une tumeur bifocale). Un traitement local conservateur a ete realise chez 71 patientes (39 en situation de reponse clinique complete ou de reponse partielle > 90 % ont eu un complement d'irradiation dans le lit tumoral ; 32 avec un residu tumoral ≤ 3 cm de diametre ont ete traitees par tumorectomie et curage axillaire suivis d'un complement de radiotherapie dans le lit d'exerese). Le taux actuariel de rechute tumorale locale etait de 13 % apres radiotherapie seule, 23 % apres tumorectomie et radiotherapie et 4 % apres mastectomie ( p  = 0,1). Apres analyse multifactorielle, la possibilite de conservation mammaire etait significativement influencee par la taille de la tumeur primitive ( p  = 0,002). Le taux de survie sans metastase a dix ans etait de 61 %. Apres analyse multifactorielle, le taux de survie sans metastase etait significativement influence par le stade clinique (stade IIIA-B contre stade IIIC, p  = 0,0003), le N (N0 contre N1-2a et 3c, p  = 0,017), la taille initiale de la tumeur ( p  = 0,008) et la reponse tumorale apres chimiotherapie d'induction et radiotherapie preoperatoire (reponse clinique complete ou partielle contre non-reponse, p  = 0,0015). Dans le groupe traite par mastectomie, chez les 32 patientes sans reponse tumorale clinique apres chimiotherapie d'induction, le taux de survie sans metastase a dix ans etait de 59 %, avec une seule rechute tumorale locale. Un œdeme du membre superieur a ete observe dans 17 % des cas (14/81) apres curage ganglionnaire axillaire et dans 2,5 % (1/39) en l'absence de curage ganglionnaire axillaire. Les resultats esthetiques etaient satisfaisants dans 70 % des cas apres radiotherapie seule et dans 51,5 % des cas apres tumorectomie et radiotherapie. Conclusion. – Malgre le pronostic defavorable des cancers localement evolues non inflammatoires resistant a une chimiotherapie premiere, une strategie therapeutique locoregionale agressive associant une radiotherapie preoperatoire et une mastectomie avec curage ganglionnaire axillaire offre une possibilite de survie a long terme avec un taux de rechute locale faible chez des patientes sans atteinte ganglionnaire locoregionale etendue. En revanche, le taux de rechute tumorale locale semble eleve en cas de reponse tumorale partielle apres une chimiotherapie premiere et un traitement conservateur associant une irradiation preoperatoire et une tumorectomie large.