La Ultrasonografia endobronquial per a l'estudi del mediastí

La puncio aspirativa guiada per ultrasonografia endobronquial (PA-USEB) ha demostrat ser per a l'estadiatge del cancer de pulmo. L'objectiu d'aquesta tesi es estudiar la utilitat d'aquesta tecnica no nomes en l'estadiatge del cancer de pulmo, sino tambe com a eina de diagnostic inicial en pacients amb ocupacio mediastinica, i tambe la possibilitat de deteccio mutacions de l'epidermal growth factor receptor (EGFR) en mostres obtingudes mitjancant aquesta tecnica en pacients amb adenocarcinoma de pulmo, o carcinoma de pulmo de cel·lula no petita (CPCNP). Tambe es va investigar la seguretat de la tecnica, I la disminucio de mediastinoscopies que comportava la seva utilitzacio. Aquesta tesi es base en tres treballs, que son: - Garcia-Olive I, Monso E, Andreo F, et al. Sensitivity of linear endobronchial ultrasonography and guided transbronchial needle aspiration for the identification of nodal metastasis in lung cancer staging. Ultrasound in Medicine and Biology 2009;35:1271-77. - Garcia-Olive I, Valverde EX, Andreo F et al. La ultrasonografia endobronquial lineal como instrumento de diagnostico inicial en el paciente con ocupacion mediastinica. Arch Bronconeumol 2009;45:266-70. - Garcia-Olive I, Monso E, F Andreo F, et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for identifying EGFR mutations. Eur Resp J 2010;35:391-5. La finalitat del primer estudi va ser determinar la sensibilitat de la PA-USEB en l'estadiatge del cancer de pulmo. Es varen mesurar els diametres major i menor durant els procediments en aquells pacients que havien estat remesos per a estadificacio, i es va determinar la sensibilitat de la USEB per a la deteccio de malignitat als ganglis. Es varen realitzar 315 puncions ganglionars en 161 pacients, i en 87 d'aquests pacients es va confirmar metastasis a N2/N3, amb la qual cosa es va fer innecessaria la practica d'una mediastinoscopia. La mediana dels diametres menors (rang interquartilic) dels ganglis mediastinics i hiliars va ser, respectivament d'11 (8-15) i 8 (7-12) mm. La puncio va proporcionar mostres satisfactories en 269 ganglis (85.4%), i es va assolir una sensibilitat del 100% per a la identificacio de ganglis malignes en la citologia de la puncio (agafant com a referencia el resultat de la citologia de la puncio) per a aquells ganglis amb diametre menor de mes de 5 mm i aquells amb un quocient diametre menor/diametre major per sobre de 0.5. La probabilitat que un gangli fos maligne era superior al 90% per ganglis amb un diametre menor de mes de 20 mm, i del 55% per a ganglis rodons (quocient d'1). En 18 dels 50 pacients amb mediasti normal a la TC, la ultrasonografia endobronquial va identificar ganglis augmentats de mida (36%), especialment a regio subcarinal, i la puncio en va confirmar la malignitat en 5 (10%). La PA-USEB obte mostres ganglionars satisfactories en gairebe el 90% dels casos i millora la identificacio de ganglis augmentats de tamany en pacients en que la TC mostra un mediasti normal. Si s'agafa com a patro de referencia el resultat de la citologia de la puncio, el fet de tenir un diametre menor ≥ 5 mm i un quocient ≥ 0.5 detecta la malignitat d'un gangli amb una sensibilitat del 100%. L'objectiu del segon treball va ser determinar la utilitat de la tecnica com a instrument diagnostic en el pacient amb ocupacio mediastinica de causa desconeguda despres d'obtenir mostres amb exploracions no invasives i amb broncoscopia amb llum blanca. Es varen incloure a l'estudi tots els pacients explorats per PA guiada per USEB lineal per al diagnostic de massa i/o adenopatia/es mediastinica/ques. Es consideraren diagnostics finals aquells obtinguts amb PA guiada per USEB lineal i els assolits amb qualsevol altra tecnica quirurgica realitzada posteriorment a la USEB, quan aquesta no havia estat diagnostica. Es varen estudiar 128 pacients (edat mitja ± desviacio estandard: 62.0 ± 11.2 anys) als quals es va realitzar 294 PA sobre 12 masses i 282 ganglis. A les masses mediastiniques es varen obtenir mostres valorables en 11 casos (91.7%) i als ganglis, en 233 casos (82.6%). La PA dirigida per USEB lineal va ser l'eina diagnostica i va evitar la mediastinoscopia en 115 pacients (sensibilitat diagnostica: 89.8%). La tecnica va confirmar el diagnostic en 85 dels 94% amb neoplasia (90.4%), en 8 dels 10 amb tuberculosi (80.0%), i als 5 amb sarcoidosi (100%). La PA guiada per USEB lineal es una eina de diagnostic util en els pacients amb afectacio mediastinica, el diagnostic anatomopatologic dels quals no s'assoleix mitjancant exploracions no invasives ni broncoscopia amb llum blanca. Al tercer treball es va estudiar la utilitat de la USEB per obtenir mostres de ganglis malignes en les quals es pogues detectar mutacions de l'EGFR. Es varen incloure tots aquells pacients amb adenocarcinoma pulmonar o CPCNP remesos per a estadificacio mitjancant USEB. Es varen prendre mostres de tots aquells ganglis amb diametre menor de mes de 5 mm, i es va obtenir DNA genomic de cel·lules tumorals per a analitzar els exons 19 i 21. Es va estudiar l'impacte dels resultats en el maneig del pacient. L'analisi del gen de l'EGFR en mostres obtingudes per PTB-USEB va ser possible en 26 (72.2%) dels 36 pacients amb metastasis ganglionars mediastiniques. Es varen detectar mutacions somatiques del gen de l'EGFR en teixit obtingut per USEB en 2 (10%) dels 20 pacients amb adenocarcinoma pulmonar metastatic. Les mostres de teixit maligne obtingudes per USEB dels pacients amb metastasis ganglionars de CPCNP son utils per a la deteccio de mutacions de l'EGFR en la majoria dels casos, i aquesta tecnica evidencia la presencia de cel·lules neoplasiques mutades en una desena part dels pacients amb adenocarcinoma, als qual no va caldre fer-los una mediastinoscopia No varen haver-hi complicacions derivades de la tecnica durant la realitzacio de la mateixa o en les 48 hores posteriors en cap dels pacients inclosos als estudis. Com a conclusions, la PA-USEB ha demostrat ser util i segura a l'hora d'estudiar masses i ganglis mediastinics i/o hiliars en pacients amb cancer de pulmo, fins i tot els que tenen TC normal. Tambe pot ser util com a eina diagnostica en pacients amb afectacio mediastinica sense diagnostic. Tambe permet obtenir mostres en que es possible detectar mutacions del gen de l'EGFR en pacients amb CPCNP.