Un MEK au lieu d’un BRAF : Maladie d’Erdheim-Chester associée à une myélodysplasie

Introduction La maladie d’Erdheim Chester est une histiocytose non-largerhansienne rare du groupe L. Elle peut toucher tous les organes et en particulier les os et s’associer avec une autre histiocytose ou une hemopathie myeloide. Observation Un patient de 83 ans, sans antecedent hormis une resection d’un adenocarcinome prostatique, est hospitalise en avril 2018 en reanimation pour detresse respiratoire d’etiologie indeterminee. Le scanner thoracique montre un epanchement pleural bilateral ainsi qu’un epaississement des septa interlobulaires. Le drainage des epanchements permet un sevrage ventilatoire. Le liquide pleural est exsudatif, sterile sans cellule suspecte. Il existe de plus une alteration de l’etat general, une pancytopenie rapidement evolutive et un syndrome inflammatoire chronique modere faisant suspecter une pathologie lymphomateuse. Le phenotypage lymphocytaire est normal. Le scanner abdomino-pelvien revele des adenopathies retroperitoneales ainsi qu’un infiltrat peri-renal bilateral, non hypermetaboliques au TEP-scanner. L’analyse histologique d’une biopsie peri-renale n’est pas en faveur d’un lymphome mais decrit un tissu fibro-adipeux contenant des lymphoplasmocytes non atypiques et quelques histiocytes spumeux sans polynucleaires eosinophiles. Le myelogramme conclut a une myelodysplasie de bas grade sans exces de blastes. Il quitte la reanimation pour l’hematologie ou un traitement par erythropoietine est debute. Il est de nouveau hospitalise quatre mois plus tard pour les memes symptomes, compliques d’un tableau de choc justifiant son transfert en reanimation. L’echocardiographie est normale. Le scanner thoracique montre une recidive de l’epanchement pleural droit et une majoration de l’epaississement des septa interlobulaires comparativement a avril. Le drainage est la aussi efficace et ramene un liquide exsudatif identique au premier episode. L’association chez ce patient d’une alteration de l’etat general, d’un epaississement des septa, d’epanchements pleuraux recidivants, d’un infiltrat peri-renal bilateral et d’un syndrome inflammatoire chronique nous fait suspecter une maladie d’Erdheim-Chester (ECD). La relecture de la biopsie d’avril est en faveur d’une histiocytose non langerhansienne (CD 68 +  S100−, CD1a−). Les cellules sont porteuses de la mutation BRAF V600E. Un nouveau myelogramme et la biopsie osteo-medullaire confirment le syndrome myelodysplasique, sans infiltrat histiocytaire decelable. Le bilan d’extension notamment cardiaque et neurologique est negatif. Sur avis du centre de reference, un traitement par COBIMETINIB a la posologie de 40 mg 3 semaines sur 4 est debute. L’evolution est favorable apres 1 mois de traitement. Discussion L’ECD est une histiocytose non langerhansienne systemique. Les lesions caracteristiques sont un infiltrat perirenal « chevelu » - quasi pathognomonique - et une atteinte des os longs, generalement bilaterale et symetrique fixant a la scintigraphie osseuse. L’infiltrat histiocytaire est de type non langerhansien (CD68 positif, CD1a negatif). La mutation BRAF V600E est presente dans environ 55 %des cas permettant un traitement cible par VEMURAFENIB, dont l’efficacite a ete demontree [1] . Une hemopathie myeloide est presente chez environ 12 % des ECD [2] . Bien que porteur de la mutation BRAF, un traitement par COBIMETINIB, inhibiteur de la proteine kinase MEK (faisant partie de la cascade proteique BRAF) est initie devant l’association SMD–ECD. En effet, une aggravation de l’hemopathie myeloide a ete observee chez certains patients traites par anti BRAF, bien que porteurs de la mutation [2] , [3] . Conclusion L’ECD est une entite rare de mieux en mieux connue. Elle peut relever d’un traitement cible en cas d’identification d’une mutation, notamment BRAF V600E. Une hemopathie myeloide doit systematiquement etre recherchee, l’association des deux pathologies ayant un impact therapeutique majeur.