Admission et non admission en réanimation : comment décider?

Proposer ou non un patient en reanimation, puis decider ou non de le prendre en charge s’avere etre un processus complexe, sous pression, sans norme formellement etablie. Pour le patient, il s’agit d’un enjeu potentiellement vital. Pour le praticien, l’enjeu est de prendre la bonne decision au benefice de son patient, en dehors de tout contexte d’obstination deraisonnable. Trois types de populations differentes ont ete envisages: les patients admis, les patients non admis et les patients non proposes. Les travaux se sont concentres sur la reanimation chirurgicale du Chu de Rouen. De facon parallele ont ete etudiees les modalites decisionnelles menant a l’admission ou au refus des patients en reanimation, sur une periode d'un an. Un questionnaire a des praticiens interlocuteurs privilegies de cette meme reanimation a cherche a explorer la question des patients non proposes. L’objectif a ete d’analyser le processus decisionnel sous un angle ethique. 298 decisions de non admission ou d’admission ont ete analysees. 21 praticiens ont repondu aux questionnaires. Le processus, malgre une absence de norme definie parait relativement homogene. Decider n’est pas percu comme une complexite majeure. La responsabilite de la decision est assumee par les equipes de reanimation. Des facteurs contextuels contribuent a un processus sous pression. Assurer l’autonomie des patients est difficile notamment compte-tenu de patients frequemment inconscients. La question du manque de place est un probleme persistant qui peut retentir sur le principe de justice, mais ne parait toutefois pas crucial. L’instruction collegiale des dossiers parait usitee mais pas forcement dans sa definition litterale. Le fruit de la resolution du processus decisionnel reste de l’ordre du vital pour bon nombre de patients. Tenter de rendre ce processus plus norme et peut-etre plus ethique est possible. Le principe d’une reflexion ancree sur les principes de bienfaisance, non malfaisance, autonomie et justice parait pertinent. Au-dela de ces principes, l’instruction collegiale de certains dossiers peut aider a resoudre les problematiques les plus complexes. Le retour systematique sur chaque dossier de patients admis comme non admis sous la forme d’une reconstruction narrative a posteriori, permet de contribuer a la construction d’un processus ethique.