Estudio de los derrames pleurales paraneumónicos complicados y de los empiemas. Evolución en los últimos 20 años.

1. Objetivo El espectro clinico de los empiemas ha ido variando en las ultimas decadas, influenciado por varios factores, como son el aumento de la esperanza de vida, el numero cada vez mayor de pacientes inmunodeprimidos (pacientes con neoplasia, transplantados, en tratamiento inmunosupresor, etc.) y el descenso de pacientes con manifestaciones secundarias a la infeccion por VIH o a la tuberculosis, gracias a las nuevas terapias antirretrovirales en el primer caso y al mejor control de la enfermedad en el segundo. Asimismo la microbiologia asociada a la infeccion de la cavidad pleural ha ido modificandose, asi como su abordaje, con un empleo mas generalizado y mas precoz de fibrinoliticos intrapleurales, la introduccion de la videotoracoscopia, etc. Derivado de todo lo anterior, puede haber variado a su vez la morbi-mortalidad asociada a esta patologia. Por otra parte, es importante el estudio de los derrames pleurales paraneumonicos complicados (DPC) y de los empiemas en pacientes con caracteristicas especiales, como pacientes con cirrosis hepatica, donde existen pocos estudios y con series pequenas que analicen esta asociacion, o pacientes con infeccion VIH. Tanto la clinica como la microbiologia como el abordaje de esta patologia en estos subgrupos puede ser diferente, asi como sus resultados. 2. Material y metodo Estudio retrospectivo, descriptivo, de todos los casos recogidos segun el departamento de Documentacion Clinica de nuestro hospital, de empiemas o de DPC, desde el 1 de enero de 1.985 hasta el 31 de diciembre de 2.008. Se incluyen 417 pacientes, con diagnostico de Empiema o de derrame pleural paraneumonico complicado (DPC), por los Servicios de Neumologia, Digestivo, Medicina Interna e Infecciosos del Hospital Universitario de Valme, perteneciente al Area Sanitaria Sur de Sevilla, cuya cobertura es de 380.000 habitantes, con nivel del estudio intrahospitalario. Todos los sujetos eran mayores de 18 anos y tenian diagnostico de derrame pleural con datos bioquimicos/microbiologicos de empiema o DPC. Para el diagnostico de empiema o DPC se usaron 3 criterios: la microbiologia positiva, el aspecto macroscopico purulento del LP y/o criterios bioquimicos (glucopleura< 40 mg/dl, o pH < 7,10). Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con derrame pleural paraneumonico no complicado o con derrame pleural de otra etiologia. El principal criterio de inclusion fue la presencia de DP complicado o empiema. Para el diagnostico de empiema o DPC se utilizaron 3 criterios: la microbiologia positiva, el aspecto macroscopico purulento del LP y/o criterios bioquimicos (glucopleura 1.000 UI/l o pH < 7,10). A los pacientes que reunieron el criterio de inclusion, se les incluyo en el estudio. De todos ellos se tenia acceso a la historia clinica. El tratamiento de los pacientes no se vio modificado por la realizacion del estudio, al tratarse de un estudio retrospectivo. Se relleno un protocolo especifico de recogida de datos en todos los casos, que incluia los datos demograficos de filiacion, sexo, edad, fecha de ingreso y de alta hospitalaria, de exitus (en su caso) y datos clinicos y radiograficos (radiografia simple de torax y tomografia computarizada), valorando la localizacion del derrame, la disposicion (libre o loculada), la extension, la afectacion parenquimatosa y la cavitacion. Se considero bacteriemia cuando se aislo un germen en mas de 2 hemocultivos. Se anotaron los dias desde el inicio de los sintomas hasta el ingreso hospitalario, los dias desde el ingreso hasta la colocacion del drenaje pleural, los dias de drenaje, el uso de fibrinoliticos y el volumen de drenaje total, asi como el exito de cada procedimiento (mejoria clinica o radiologica en las 24-48 horas siguientes) y los dias de hospitalizacion, las complicaciones y los resultados. Los criterios de colocacion, de manejo de los drenajes pleurales y de retirada se ajustaron a las guias existentes, de tal manera que el drenaje se mantuvo hasta que el debito fue inferior a 50 ml/dia y la mejoria radiologica fue significativa. Se aplico tratamiento fibrinolitico intrapleural en aquellos casos con coleccion persistente con drenaje inadecuado por tubo de toracostomia, con SK (250.000 UI/dia), hasta que se produjo la resolucion radiologica completa. Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron estudiados hasta la resolucion del cuadro o el exitus, en su caso. 3. Resultados Se incluyen de forma retrospectiva, todos los casos que ingresaron consecutivamente, desde el 1 de enero de 1.985 hasta el 31 de diciembre de 2.008, con los diagnosticos de derrame pleural paraneumonico complicado (DPC) y empiema. En total, se reclutaron 417 casos. Primero se analizan los resultados globales de la muestra y posteriormente se separa a los pacientes en dos periodos de tiempo: el primero desde enero de 1.985 hasta diciembre de 1.999 (258 pacientes) y el segundo desde enero de 2.000 hasta diciembre de 2.008 (159 pacientes) y se comparan ambos grupos, para comprobar si hay diferencias en las diferentes variables incluidas en el estudio a lo largo del tiempo. Globalmente, la edad media de los pacientes fue de 54 anos (rango 14-94 anos), aunque se observaron dos picos de incidencia, uno en torno a los 30 y otro en torno a los 60 anos. El 82,3% (343 pacientes) fueron hombres, frente al 17,7% (74 pacientes) que fueron mujeres. El 74% (309) de los casos fueron empiemas, y el resto fueron derrames paraneumonicos complicados (DPC). La etiologia fue desconocida solo en el 13,9%, mientras que en el resto de los casos fue conocida, siendo la mas frecuente la infeccion pulmonar, en el 64%. La adquisicion del empiema fue extrahospitalaria en el 83,9% de los casos y nosocomial en el resto. El 80,5% de los pacientes tenia algun factor predisponente o enfermedad de base. El mas frecuente fue el etilismo (27%), seguido de la neoplasia activa (23,3%), la EPOC (22,8%) y la diabetes (18,9%). El 46% de los liquidos pleurales fueron de aspecto macroscopico purulento. El sintoma mas frecuente fue la fiebre (76%), seguido de dolor toracico (75%), tos (54%), disnea (43%) y expectoracion (38%). El tiempo medio de evolucion desde la aparicion de los sintomas hasta la fecha de consulta fue de 13,8 dias. Existia alteracion a nivel parenquimatoso en la radiologia de torax en el 66,4% de los casos. El lobulo mas frecuentemente afectado fue el lobulo inferior derecho (52%). El DP fue derecho en el 56,8% y bilateral solo en el 2,2% de casos. La disposicion del DP fue atipica en el 83,6% y la cuantia del derrame fue de aproximadamente un tercio de hemitorax en la mitad de los casos (50,2%). El 45% de los derrames estaba encapsulado. Fue posible establecer el diagnostico microbiologico en el 71,4%. Los germenes mas frecuentemente aislados fueron los aerobios (51,7%), seguidos de los cultivos de flora mixta (10,1%) y germenes anaerobios (17,7%). El germen mas frecuente fue el Streptococcus pneumoniae, seguido del Stafilococcus aureus. En el 39,7% de los pacientes con aislamiento de germenes anaerobios, estuvo presente la aspiracion como factor predisponente o causal, con un intervalo de confianza del 95% de 2,9 a 9,4 veces mayor riesgo de anaerobios en sujetos con antecedente de aspiracion. En los pacientes que debutaron con shock septico (5,9% del total), el germen mas frecuente fue tambien el neumococo. El drenaje pleural fue parte fundamental del tratamiento en el 90,9% de los pacientes, ademas del tratamiento antibiotico. La causa mas frecuente de no drenaje fue la escasa camara (31,5%). El 37,2% recibieron fibrinoliticos intrapleurales, con un porcentaje de exito de dicha terapia del 93,5% y de efectos secundarios del 21,2%, siendo el mas frecuente la fiebre (78,7% del total). El agente instilado en espacio pleural fue la estreptoquinasa. El tratamiento antibiotico inicial fue empirico en todos los casos, siendo la pauta estandar empleada en nuestro centro una cefalosporina de 3a generacion asociada a clindamicina. La antibioterapia empirica fue modificada en el 56,6%. Dicha modificacion obedecio a criterios microbiologicos en el 75,8% (179) y a criterios clinicos en el resto. Se derivaron para intervencion quirurgica 26 pacientes (38,2% de los pacientes con FBP; 6,2% del total). La mitad de ellos (13 pacientes) tenian diagnostico de neoplasia, y en 11 pacientes la neoplasia fue cancer de pulmon. Cinco de los pacientes que se remitieron a cirugia tenian una neumectomia reciente. De los casos de FBP por tuberculosis, se remitieron a cirugia 9 pacientes (90%). Con respecto a los dias de drenaje pleural, la media fue de 13,5 dias. La estancia hospitalaria media fue de 26,9 dias. La mortalidad global de la serie fue del 11,5%. No hubo diferencia de mortalidad entre los dos sexos. De los pacientes que presentaron shock septico fallecieron el 36%, sin encontrar relacion con ningun germen.