Actualité sur le choc hémorragique

Le choc hemorragique est caracterise par une diminution du volume sanguin circulant avec une baisse du retour veineux. La reponse adaptative initiale consiste en une stimulation sympathique qui a pour but de redistribuer le volume sanguin residuel vers les organes « proteges » (cerveau et cœur) aux depens des circulations splanchniques, musculocutanees et renales. Le remplissage vasculaire est la premiere therapeutique a entreprendre avec un objectif de pression arterielle systolique (PAS) compris entre 80 et 100 mmHg et pression de perfusion cerebrale moyenne compris entre 65 et 70 mmHg en cas de lesion cerebrale. Le remplissage vasculaire peut etre realise par des cristalloides ou par des colloides. Le remplissage vasculaire massif presente des effets deleteres. Dans le cadre de la reanimation a « petit volume », l’emploi de serum sale hypertonique peut etre discute. L’hypotension profonde impose un recours precoce aux catecholamines (noradrenaline). La transfusion de concentres globulaires (CG) doit etre instauree des que possible, l’apport d’erythrocytes est obligatoire quand l’hemoglobine est inferieure a 7 g/dl. Des plasmas frais congeles (PFC) sont perfuses afin de maintenir un taux de prothrombine superieur a 40 %. Le ratio d’emploi des CG et des PFC doit etre proche d’un CG pour un PFC. La transfusion de plaquettes est necessaire en dessous de 50 G/l en cas de choc hemorragique et de 100 G/l en cas de lesions intracrâniennes associees. L’emploi de fibrinogene est envisage quand sa concentration sanguine est inferieure a 1,5 g/l. Une insuffisance surrenalienne est regulierement mise en evidence au cours du choc traumatique. L’hydrocortisone (a la dose de stress de 200 mg/j) semble diminuer la morbidite de cette insuffisance surrenalienne.