Metástases hepáticas de insulinoma 14 anos após a ressecção do turmor primário

A Insulinoma e um tumor que pertence ao grupo de tumores neuroendocrinos do pâncreas. Sua incidencia e rara (1-4 casos por milhao de pessoas por ano). A resseccao cirurgica e o tratamento de escolha para o tumor localizado no pâncreas. Cerca de 90% dos tumores Exibiram um benigno comportamento e menos de 10% dos pacientes podem apresentar doenca metastatica, principalmente no figado e nos linfonodos regionais. Na doenca metastatica, o controle da hipoglicemia, frequentemente grave e persistente, e o principal desafio para o medico da equipe que cuida do paciente. Descrevemos o caso de um paciente de 61 anos, que foi encaminhado a Unidade de Gastroenterologia no HC-UFU (Universidade Federal de Uberlândia), em julho de 2011, para a investigacao de tumores no figado, evidenciado na ultrassonografia abdominal. Tambem apresentou um historico de episodios frequentes de diminuicao de nivel de consciencia e comportamento anormal, alem de 3 episodios de convulsoes nos ultimos 10 meses. Como historia pessoal, a paciente relatou ter sido submetida a uma resseccao cirurgica do nodulo no pâncreas em 1997 por episodio de hipoglicemia desde 1995, que se resolveu apos a cirurgia. Ela relatou diagnostico de hipertensao e de diabetes mellitus desde 2003, quando comecou a usar anti-hipertensivos e metformina, sendo que o uso desta foi suspenso por 2 anos para a normalizacao da glicemia. No exame fisico, ficou evidenciada apenas uma leve hepatomegalia,sem outras normalidades. Ela tambem teve glicemia no sangue de 51 mg/dl e diminuicao do nivel de consciencia depois de um curto periodo de jejum. Foi necessaria a aplicacao de glicose em bomba de infusao no dia da internacao para a enfermaria. Na revisao, verificou-se nos registros medicos da paciente que, em 1997, ela foi submetida a resseccao de um tumor no pâncreas por enucleacao de 5 cm (a cabeca do pâncreas), com histopatologia que confirmou o diagnostico de insulinoma. Para o diagnostico em laboratorio, a paciente foi mantida em jejum, com suspensao de infusao de glicose e, apos 9 minutos, verificou-se a reducao da consciencia; em seguida, foi recolhida uma amostra periferica de insulina no sangue, de glicose, de dosagem de sulfonilureia, proinsulina e C-peptideo. Os testes mostraram altos niveis de insulina, pro-insulina, alem do peptideo C alto dosagem de sulfonilureias negativa. A proporcao de insulina / glicose de 5,95 era baseada em criterios laboratoriais de hiperinsulinismo. A TC de abdomen evidenciou multiplos nodulos sugestivos de metastase do figado e pâncreas normal. Em seguida, uma biopsia foi realizada da maior lesao hepatica, guiada por ultrassom. O estudo imuno-histoquimico da lesao confirmou um tumor neuroendocrino de origem pancreatica, sugestivo bem diferenciado de insulinoma. A lâmina de 1997 tambem foi revisada com estudo imuno-histoquimica e era consistente com o diagnostico de lesoes do figado. No fim do estagio da doenca, a paciente foi submetida a exame de cintilografia rotulados com 111In-DTPA-octreotid a, que mostrou captacao do tracador em zonas multiplas do figado, sem evidencias de lesoes extra-hepaticas. Eles tambem foram condenados testes de laboratorio que excluida a associacao com neoplasia endocrina multipla sindrome tipo 1. Foram prescritos propranolol, verapamil e hidroclorotiazida, numa tentativa de melhorar os niveis de glicemia, alem de uma dose de deposito de octreotida (octreotida LAR) com boa resposta clinica, com a possivel diminuicao gradual em infusao de glicose e suspenso em 25 dias de aplicacao da droga. A paciente esta recebendo uma dose mensal de octreotida LAR. A paciente permanece em bom estado geral, sem queixas, apesar de envolvimento hepatico difuso por lesoes. Mantem normais testes laboratoriais (AST, ALT, fosfatase alcalina, Gama GT, bilirrubina e albumina TAP). Mantem os exames ambulatoriais regulares. Insulinoma is a tumor that belongs to the group of neuroendocrine tumors of the pancreas. Its incidence is rare (1-4 cases per million people per year). Surgical resection is the treatment of choice for localized tumor in the pancreas. About 90% of the tumors exhibited a benign behavior and less than 10% of patients may show metastatic disease (mainly in liver and regional lymph nodes). In metastatic disease, the control of hypoglycemia, often serious and persistent is the key challenge for the medical team that cares of the patient. We describe a case of a patient of 61 years that was referred to the gastroenterology unit on HC-UFU in July 2011 for investigation of liver tumors (evidenced in abdominal ultrasonography)also presenting a history of frequent episodes of decreased level of consciousness and abnormal behavior, in addition to 3 episodes of seizures in the past 10 months. As personal history, the patient reported having undergone a surgical resection of the nodule in the pancreas in 1997 by hypoglycemic episodes since 1995 and which resolved after surgery. He also reported diagnoses of hypertension and diabetes mellitus since 2003, when it began using antihypertensives and metformin, with the use of this suspended for 2 years for normalization of glycemia. On arrival it was evident on physical examination only a mild hepatomegaly without other abnormalities. She also had blood glucose of 51 mg / dl and decreased level of consciousness after short periods of fasting. It required glucose infusion pump on the day of admission to the ward. In reviewing the medical records of the patient, it was found that in 1997 the patient underwent resection of a pancreatic tumor by enucleation (the head of the pancreas) of 5 cm, with histopathology confirmed the diagnosis of Insulinoma. For laboratory diagnosis, the patient was kept fasting, with suspension of glucose infusion and after 9 minutes showed decreased level of consciousness, and then collected in a sample of peripheral blood insulin,glucose; dosage of sulfonylurea; proinsulin and C-peptide The tests showed high levels of insulin, pro-insulin and C peptide Blood glucose was low in value and dosage of sulfonylurea was negative. The ratio insulin / glucose of 5.95 was laboratory criteria of hyperinsulinism. A CT of the abdomen showed multiple nodules suggestive of liver metastasis and normal pancreas. Then a biopsy was performed of the largest lesion liver guided by ultrasound. The immunohistochemical study of the lesion confirmed a neuroendocrine tumor of pancreatic origin suggestive of well-differentiated insulinoma. The blade of 1997 was also reviewed with immunohistochemical study and was consistent with the diagnosis of liver lesions. In order to stage the disease, the patient underwent the examination of scintigraphy labeled with 111In-DTPA-Octreotide, which showed tracer uptake in multiple areas of the liver, without evidence of extrahepatic lesions. They were also ordered laboratory tests that excluded the association with multiple endocrine neoplasia syndrome type 1. We prescribed propranolol, verapamil and hydrochlorothiazide in an attempt to improve blood glucose levels, plus a dose of Octreotide depot (Octreotide LAR) with good clinical response, with the possible gradual decrease in glucose infusion and suspended in 25 ° day application of the drug. The patient is receiving a monthly dose of Octreotide LAR. The patient remains in good condition overall, no complaints, despite diffuse liver involvement by injuries, maintains normal laboratory tests (AST, ALT, alkaline phosphatase, Gamma GT, bilirubin, and albumin TAP). Keeps regular outpatient follow.