Une infection fongique rare chez un patient immunocompétent

Introduction Aspergillus fumigatus est un champignon ubiquitaire, saprophyte qui contamine l’homme au niveau des voies respiratoires. Il n’est generalement responsable d’infection que lorsque les defenses immunitaires sont compromises. L’aspergillose de la base du crâne est une manifestation rare et tres severe de l’aspergillose invasive, atteignant generalement des patients immunodeprimes, pour lesquels un traitement anti-fungique precoce est necessaire. Les spores d’ Aspergillus penetrent generalement l’organisme par inhalation et l’atteinte de la base du crâne peut se faire par contiguite ou par dissemination hematogene. Observation Notre patient est adresse pour alteration de l’etat general. Il presente comme principaux antecedents : pacemaker, HTA, AVC ischemique sans sequelle, hyperparathyroidie primaire avec adenome parathyroidien opere, osteoarthrite de la symphyse pubienne. Il decrit depuis quelques jours une asthenie et une fievre. On note depuis quelques semaines la presence d’une dysphonie (atteinte du X ?), d’une dysphagie et d’une sensation d’oreille bouchee a droite. Nous constatons des fausses routes lors de l’hospitalisation et une paralysie a droite du XII, du IX, sans atteinte du XI. Dans ce contexte, un scanner crânien montre une collection hypodense prenant le contraste a sa peripherie de 11 × 12 mm au niveau de la paroi posterieure droite du nasopharynx, avec un processus tissulaire s’etendant en arriere de la partie droite du clivus avec une lyse corticale en regard, un comblement du sinus sphenoidal, une osteite de la base du crâne. Le canal du nerf hypoglosse droit et le foramen jugulaire (lieu de passage du IX, X, XI) sont envahis. Le patient est alors hospitalise en ORL pour biopsie du cavum et sphenoidectomie : la biopsie du cavum retrouve des remaniements necrotiques et inflammatoires aigus avec presence de filaments myceliens. Les examens mycologiques confirment la presence d’ A. fumigatus (antigene et culture positive) et l’antigenemie aspergillaire est positive dans le sang (Ag Asp : 0,944). La ponction lombaire realisee par la suite ne montre pas d’argument pour une inflammation du LCR, par contre, l’antigenemie aspergillaire est egalement positive dans le LCR (2,335). Nous concluons donc a une aspergillose sphenoidale droite avec extension a la base du crâne. Un traitement par voriconazole est debute et le patient beneficie egalement d’un nettoyage chirurgical du sinus sphenoidal. Le scanner cerebral de controle montrant une extension des lesions, le traitement anti-fongique est majore avec ajout de caspofungine, avec une amelioration dans les suites. La caspofungine est arretee dans un second temps du fait de la negativation de l’antigenemie aspergillaire (a trois mois de traitement) et amelioration sur les imageries de controle. Le voriconazole a ete poursuivi durant un an. Les troubles neurologiques lies a l’atteinte des paires crâniennes recuperent progressivement et completement en dehors d’une discrete dysphagie. Discussion Generalement, cette atteinte survient chez des patients immunodeprimes. Les comorbidites rapportees sont : neutropenie, hemopathie maligne, transplantation d’organes solides, maladie auto-immune necessitant une corticotherapie. L’âge avance, l’existence d’un cancer ou d’un traitement immunosuppresseur semblent favoriser le developpement d’une atteinte mycotique. Notre patient n’avait aucun facteur de risque ou de cormobidites hormis son âge. Le bilan a la recherche d’une immunodepression sous-jacente est reste negatif dans le cas present (pas de lymphopenie, pas d’hypogammaglobulinemie, analyse fonctionnelle des PNN egalement negative, pas de diabete ni de corticotherapie). Le meilleur examen d’imagerie pour le diagnostic d’osteite de la base du crâne reste l’IRM cerebrale. Cet examen n’a pas etre realise chez notre patient devant ses antecedents (pacemaker). Le traitement comprend deux volets : un traitement chirurgical et medical (anti-fongique). L’anti-fongique de premier choix reste le voriconazole qui penetre bien la barriere hemato-encephalique (le posaconazole reste traitement de sauvetage). La duree de l’antibiotherapie n’est pas codifiee. Les patients ayant eu une prise en charge chirurgicale associee semblent avoir un meilleur pronostic, meme si le pronostic de telles affections est severe. Conclusion L’hypothese d’un cancer du cavum associe ayant favorise l’infection a Aspergillus a ete evoquee, mais non confirmee par les biopsies. La bonne evolution clinique et radiologique sous anti-fongique est en faveur d’une atteinte isolee a Aspergillus. Notre observation est originale par la survenue d’une forme invasive rare d’aspergillose chez un patient a priori immunocompetent, et par l’evolution favorable avec regression complete de l’atteinte des paires crâniennes.