Adénome hypophysaire de grade III responsable d’une maladie de Cushing : intérêt d’une bi-thérapie anti-cortisolique par pasiréotide et kétoconazole

Introduction Le benefice d’un traitement par une molecule anti-cortisolique lors d’une maladie de Cushing non guerie ou recusee a la chirurgie est bien demontre et permet dans la majorite des cas d’obtenir un eucortisolisme. La bi-therapie anti-cortisolique n’est que peu etudiee lors d’une resistance a plusieurs mono-therapies. Observation Patiente de 24 ans chez qui un macro-adenome corticotrope intra-sellaire a developpement supra-sellaire et intra-caverneux gauche avec hypercorticisme biologique franc a ete decouvert lors d’un bilan de cephalees, hypertension arterielle, aspect cushingoide, et hemi-anopsie bi-temporale. Le cortisol libre urinaire (CLU) etait a 5 fois la normale. Apres preparation par ketoconazole, une premiere chirurgie, puis une seconde du fait de l’hypercorticisme persistant ont ete realisees. L’anatomopathologie montre un adenome corticotrope invasif, de grade III. Une radiotherapie stereotaxique potentialisee par du Temodal est realisee. Persistance d’un CLU a 3 fois la normale sous ketoconazole 6 comprimes de 200 mg par jour. Le remplacement par du pasireotide 0,6 mg deux fois par jour s’est avere partiellement efficace (CLU a 2 fois la normale). La mauvaise tolerance digestive du pasireotide a rendu l’augmentation de sa posologie impossible. Nous decidons d’essayer une bi-therapie par ketoconazole 200 mg trois comprimes par jour et pasireotide 0,6 mg deux fois par jour, ce qui a permis d’obtenir l’eucortisolisme, avec une bonne tolerance. Discussion Il existe un interet potentiel a avoir une action combinee centrale et peripherique anti-cortisolique dans le traitement de la maladie de Cushing (a evaluer dans une plus grande serie).