Les fluoroquinolones de troisième et quatrième générations

La levofloxacine (Tavanic®), forme levogyre pure de l'ofloxacine, est un peu plus active que la ciprofloxacine et l'ofloxacine (FQ2G) sur S. pneumoniae; elle peut etre de ce fait consideree comme une FQ3G. La levofloxacine est disponible en Belgique depuis mi-2000. Une nouvelle generation de FQ (FQ4G) renforcera prochainement notre arsenal therapeutique. Ses representants sont efficaces sur les bacilles a Gram negatif et plus actifs in vitro que les FQ2G et 3G sur les coques a Gram positif, les pathogenes respiratoires communs et les pathogenes respiratoires atypiques. Deux de ces FQ4G, appelees FQ respiratoires, seront disponibles en Belgique, la gemifloxacine en 2004 et la forme orale de la moxifloxacine (Avelox®) des 2002. Une troisieme FQ4G, la gatifioxacine, ne sera pas commercialisee en Europe. Les indications cliniques des FQ3G et 4G font l'objet de chaudes controverses. En effet, leur spectre antibacterien large et leur temps de demi-vie prolonge, permettant une seule prise par jour, en font des molecules efficaces et aisees a prescrire. Cependant, les etudes sur les infections des voies respiratoires ne montrent pas de performances cliniques superieures des FQ3G et FQ4G par rapport aux β-lactamines; de plus ces molecules ne sont pas indemnes d'effets indesirables parfois tres severes et reveles uniquement lors de leur utilisation a grande echelle. Ainsi, aux Etats-Unis, plusieurs FQ4G (clina-, grepa-, spar-, trovafloxacine) ont du etre retirees du marche apres avoir ete approuvees par la Food and Drug Administration et largement distribuees. Enfin, la surprescription de FQ aboutit a l'emergence de bacteries resistantes vis-a-vis des FQ (toutes generations confondues) et des autres familles d'antibiotiques. Dans le contexte epidemiologique belge actuel, il convient de positionner la levofloxacine et preferentiellement les FQ4G en premiere ligne pour traiter les pneumonies extrahospitalieres (radiologiquement confirmees) en cas d'allergie a la penicilline chez les patients debilites et ceux chez lesquels la presence de S. pneumoniae resistant a la penicilline est suspectee (epidemiologie, antibiotherapie prealable). En seconde ligne nous proposons les nouvelles FQ, en cas de pneumonies a S. pneumoniae hautement resistantes a la penicilline (9 a 10 % des souches en Belgique) et en cas de pneumonies a germes atypiques resistants aux macrolides. Pour la majorite des pneumopathies extrahospitalieres, l'antibiotherapie empirique demeure aujourd'hui une β-lactamine, avec ou sans macrolide. Les nouvelles FQ sont des molecules precieuses pour traiter des infections severes; il faut les preserver. La menace de selection de souches bacteriennes multiresistantes suite a leur surconsommation rappelle au corps medical que la prescription d'un antibiotique et a fortiori d'une FQ se doit d'etre rationnelle et raisonnee.