Radiothérapie du cancer du sein

Resume Dans le cancer du sein, la radiotherapie est un element essentiel de la prise en charge. Apres traitement conservateur pour un carcinome infiltrant, l’irradiation complementaire doit etre systematique, quelles que soient les caracteristiques de la patiente, car elle diminue le taux de rechute locale et ameliore par-la la survie. L’irradiation partielle n’est pas une technique de routine mais peut etre proposee a des patientes selectionnees et dument informees. Pour les carcinomes canalaires in situ, l’irradiation doit egalement etre systematique apres tumorectomie. Apres mastectomie, une irradiation parietale complementaire s’impose pour les patientes atteintes d’une tumeur classee pT3–T4, envahissant ou non les ganglions, quel que soit le nombre de ganglions atteints. Apres chimiotherapie neo-adjuvante et mastectomie, et en l’absence d’atteinte ganglionnaire durant l’intervention, l’irradiation est preconisee s’il existait une lesion classee T3–T4 ou une atteinte ganglionnaire clinique ou radiologique avant la chimiotherapie. L’irradiation axillaire n’est, la plupart du temps, pas indiquee apres curage chirurgical ; elle se discute en cas de ganglion sentinelle atteint et en l’absence de curage. L’irradiation des aires sus- et sous-claviculaires est preconisee en cas d’atteinte histologique axillaire. L’irradiation mammaire interne se discute au cas par cas, en evaluant le rapport benefice-risque (toxicite cardiaque). Une dose de 45–50 Gy est delivree dans la totalite du sein en fractionnement classique. Un complement de dose ( boost ) dans le lit tumoral doit etre delivre chez les patientes de moins de 60 ans apres traitement conservateur. Des modalites d’hypofractionnement sont possibles apres tumorectomie, si les aires ganglionnaires ne necessitent pas d’irradiation (42,5 Gy en 16 fractions, ou 41,6 Gy en 13 ou 40 Gy en 15). La delineation du sein, de la paroi et des aires ganglionnaires repose a la fois sur des donnees cliniques et radiologiques. La technique usuelle reste l’irradiation conformationnelle tridimensionnelle, la radiotherapie en modulation d’intensite n’ayant que des indications limitees. L’asservissement respiratoire pourrait etre utile en cas de dose recue par le cœur excessive. L’administration concomitante de la chimiotherapie adjuvante est deconseillee. En revanche, l’hormonotherapie peut etre debutee en meme temps que l’irradiation.