CA-085: Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse à l'entrée et à la sortie dans un service d'endocrinologie-nutrition : impact du pharmacien clinicien

Introduction En unite de soins (US), le pharmacien clinicien (PC) participe activement a l'amelioration de la prise en charge des patients, en realisant notamment la conciliation medicamenteuse (CM) d'entree (CME) et de sortie (CMS). La cm correspond au processus prenant en compte lors d'une prescription, tout medicament pris et a prendre par le patient. Elle permet de detecter et de corriger des divergences non intentionnelles (DNI) ou erreurs medicamenteuses (EM). Nos objectifs etaient d'evaluer l'impact du PC sur la diminution des EM, la gravite potentielle des EM evitees et de determiner les facteurs de risque (FR) d'EM. Patients et Methodes De novembre 2013 a avril 2015, tous patients hospitalises dans l'US etaient consideres comme eligibles a une cmE et une cmS. Les donnees demographiques, cliniques et therapeutiques ont ete relevees. L'impact clinique potentiel des DNI a ete evalue par 2 medecins et 2 pharmaciens. Resultats 904 patients ont beneficie d'une cmE et 865 d'une cmS. 74 % de notre population etait diabetique. 279 DNI ont ete observees lors de la cmE chez 179 patients (20 %) et 112 DNI lors de la cmS chez 87 patients (10 %). Les DNI etaient majoritairement des omissions (78 %). 98 % des DNI ont ete corrigees grâce au PC. Les medicaments des voies digestives et du metabolisme (26,5 %), du systeme cardiovasculaire (25 %) et nerveux (20,6 %) etaient les plus impliques. L'impact clinique potentiel etait mineur a 25,8 %, modere a 36,8 % et severe a 28,2 %. Les pathologies thyroidiennes, infectieuses et le nombre de ligne de traitement ont ete retrouves comme FR de DNI et le diabete comme FR de gravite. Discussions Au sein de notre population majoritairement diabetique, polypathologique, jeune (56 ans en moyenne) et issu d'hospitalisation programmee, la cm a permis l'identification et la correction d'EM chez 20 % des patients a l'entree et 10 % a la sortie. Ces EM auraient pu dans 30 % des cas entrainer l'atteinte d'un organe vital et/ou la prolongation du sejour d'hospitalisation. Ces resultats soulignent l'importance du PC et de la cm dans la prevention des EM.