Infections by Candida sp. in intensive care. Survey of French practices

Objectif L'isolement de Candida sp dans les infections nosocomiales est de plus en plus frequent et, depuis 10 ans, de nombreux guides de bonnes pratiques et des recommandations ont ete publies sur les modalites de prise en charge des candidoses systemiques. L'objectif de ce travail est d'evaluer les pratiques des services de reanimation francais dans ce domaine. Methode Une enquete transversale declarative de pratiques a ete realisee, de mars a mai 2001, au moyen d'un questionnaire postal dans 200 services de reanimation. Resultats Cent quatre-vingt cinq questionnaires (reanimation chirurgicale : 12 %, medicale : 18 %, medico-chirurgicale : 70 %) sur 200 (92,5 %) ont ete analyses. Les examens diagnostiques indirects : serologie, recherche d'une antigenemie et PCR (Polymerase chain reaction), ne sont jamais utilises dans 21, 35 et 65 % des cas. La recherche systematique d'une colonisation (en moyenne 4 sites preleves) est effectuee chez tous les patients par 19 % des investigateurs, chez certains patients par 53 %, et jamais par 28 % d'entre eux. Un traitement antifongique est prescrit en presence d'une hemoculture positive unique, 1 fois sur 2 si le prelevement a ete realise sur un catheter central et 2 fois sur 3 si le prelevement est peripherique. Six fois sur 10 apres l'isolement d'un Candida sp en per-operatoire ou par ponction d'un abces intraabdominal, de facon variable devant une candidurie, il est prescrit l'isolement d'un Candida sp dans un prelevement bronchopulmonaire ou a travers un drainage abdominal et une culture positive de catheter, en fonction de l'intensite de la colonisation, de la gravite du tableau clinique et de la presence de facteurs de risque d'infection a Candida. Il est encore prescrit de facon empirique en fonction des memes elements et de l'absence d'explication a une aggravation. Devant une candidemie chez un patient non neutropenique, un catheter central n'est pas change dans 18 % des cas. En fonction de la microbiologie, du fluconazole est prescrit si : il y a identification de levures sans autre precision (78 % des cas), Candida sp sans autre precision (86 % des cas, Candida non albicans sans autre precision (57 % des cas), C. albicans (93 % des cas), Candida non albicans autre que C. krusei et C. glabrata (62 % des cas), C. glabrata (36 % des cas), avec une augmentation de la posologie une fois sur deux. En presence d'un C. glabrata ou d'un C. krusei, l'amphotericine B est preferentiellement choisie dans respectivement 51 et 75 % des cas. Les tests de sensibilite in vitro sont utilises par 7 reanimateurs sur 10 pour adapter le traitement. L'ensemble de ces resultats ne sont pas modifies par la presence d'un referent en mycologie dans l'etablissement. Discussion Ces resultats montrent que la prise en charge des infections fongiques dans les services de reanimation est globalement homogene et en accord avec les recommandations les plus recentes, sauf dans deux situations : l'ablation ou le changement de principe d'un catheter central en presence d'une candidemie et la mise en route systematique d'un traitement devant une hemoculture isolee a Candida. Ils montrent aussi que le diagnostic de candidose systemique reste un probleme difficile et que l'elaboration de protocoles therapeutiques clairs et codifies est indispensable dans de tres nombreuses situations cliniques.