Facteurs limitatifs de la de-escalade antibiotique au cours des péritonites postopératoires

Introduction La de-escalade antibiotique (DA) est recommandee dans le cadre du bon usage de l’antibiotherapie (AB). Cette DA n’est pas toujours realisable. L’objectif et d’analyser dans une population de malades de reanimation pris en charge pour une peritonite postoperatoire (PPO) les facteurs limitant la DA. Materiel et methodes Entre 1999 et 2011, tous les pts admis en reanimation pour PPO ont ete inclus prospectivement dans une base de donnee et analyses. Les donnees suivantes ont ete recueillies : demographie, maladies de fond, scores de gravite IGS II et SOFA au moment du diagnostic, conditions de la chirurgie initiale et de la reprise, microbiologie (identification et sensibilite des germes isoles, presence de bacteries multi-resistantes [BMR]). Les modifications de l’AB probabiliste ont ete segmentees en deux categories : DA, absence de DA (non-DA) en cas de traitement stable ou elargi. Les facteurs associes a une non-DA ont ete analyses en analyse univariee puis par regression logistique. Les resultats sont presentes en moyennes ± ET et proportions. Les comparaisons statistiques ont ete faites par test- t de Student et Chi 2 . Une valeur de p Resultats Au total, 206 pts, 117 (57 %) hommes, 61 ± 17 ans, 62 (30 %) avec une maladie de fond fatale a un an ont ete pris en charge ; 120 (58 %) pts recevaient une AB au moment du diagnostic. A la reprise, l’IGS II etait de 45 ± 14 et le SOFA 7 ± 3 ; 173 (84 %) pts avaient une infection polymicrobienne et 72 (35 %) pts etaient porteurs de BMR (43 bacilles a Gram negatif et 54 cocci a Gram positif). Quarante-cinq (22 %) pts ont recu une AB probabiliste par monotherapie, 74 (36 %) bitherapie, 87 (42 %) tritherapie ou plus. Les principaux agents utilises ont ete la piperacilline/tazobactam ( n  = 127, 62 %), les aminosides ( n  = 92, 44 %), la vancomycine ( n  = 80, 39 %), les antifongiques ( n  = 69, 33 %) et l’imipenem ( n  = 50, 24 %). L’AB probabiliste etait adaptee chez 137 (66 %) pts. Les modifications de l’AB probabiliste ont ete effectuees chez 178 (86 %) pts avec une DA chez 117 (77 %) pts, et une non-DA (traitement stable ou elargi) chez 89 (43 %) pts. Les principales modifications ont ete un arret de la piperacilline/tazobactam ( n  = 78, 38 %), de l’imipenem ( n  = 31, 15 %), des aminosides ( n  = 75, 36 %), de la vancomycine ( n  = 52, 25 %) et des antifongiques ( n  = 26, 13 %). L’analyse univariee des facteurs associes a une non-DA est presentee dans le Tableau 1 . En analyse multivariee, les facteurs associees a une non-DA sont la presence de BMR (OR : 3,959 [1,759–9,215], p  = 0,001), la presence de bacilles a Gram negatif non fermentants (3,239 [1,171–9,46], p  = 0,0261) et une AB probabiliste par monotherapie (2,127 [1,266–8,012], p  = 0,014) tandis que les facteurs defavorables a une non-DA (donc associes a une DA) etaient une AB probabiliste par vancomycine (0,355 [0,148–0,815], p  = 0,0165) et une AB probabiliste adaptee (0,127 [0,056–0,276], p Discussion Tout comme dans les pneumopathies acquises sous ventilation mecanique [1] , les facteurs limitant la DA sont essentiellement lies a des germes difficiles a traiter comme les BMR et les bacilles a Gram negatif non fermentants. L’AB probabiliste par vancomycine peut etre tres souvent arretee.