Should percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass graft surgery be considered effective methods to control myocardial ischemia in stable angina

Correspondencia: Paulo Roberto Dutra da Silva Rua General Artigas, 395/101 22441-140 Rio de Janeiro, RJ E-mail: paulo_r_dutra@uol.com.br Nos ultimos quinze anos, varios estudos randomizados foram publicados comparando a angioplastia coronariana (ATC) e a cirurgia de revascularizacao do miocardio (CRM) em grupos de pacientes multiarteriais e portadores de angina estavel1,2,3. Poucos artigos, no entanto, enfocaram nos seus desenhos a presenca de angina (BARI3, MASS II4) e a avaliacao quantitativa de isquemia miocardica mediante variaveis no teste de esforco ou na cintilografia de perfusao miocardica1,4. Os estudos que compararam a CRM e a ATC mostraram que tanto em um ano quanto em longo prazo (cinco anos), a mortalidade e o infarto agudo do miocardio com Q apresentam resultados semelhantes nos dois grupos, mas a vantagem na ausencia de angina ao final do primeiro ano de seguimento no grupo CRM e perdida no quinto ano, pos-randomizacao5,6,7. Alazraki e cols.8 tambem demonstraram os mesmos resultados na avaliacao do spect, empregando Talio 201 em tres anos de seguimento, nao havendo evidencia de isquemia miocardica predominante em nenhum dos dois grupos. Esses estudos correspondem a uma epoca em que os grupos selecionados para a randomizacao eram formados por pacientes portadores de doenca arterial coronariana multiarterial, com predominio de lesoes biarteriais; os stents somente eram permitidos em condicoes extraordinarias (bailout); a revascularizacao era mais completa nos grupos alocados para a cirurgia; ainda assim, em seguimentos de longo prazo, a cirurgia nao conseguiu se mostrar superior a angioplastia na analise de morte ou infarto com Q. Alem disso, o grupo de pacientes randomizados para ATC apresentava resultados semelhantes aos do grupo CRM na analise de isquemia miocardica esforco-induzido por TE, pela cintilografia ou mesmo em relacao a angina. Isso ocorreu em razao dos elevados niveis porcentuais de uma nova revascularizacao do miocardio no grupo ATC1-4,9. Moreira e cols.10 desenharam um estudo de coorte, randomizado, prospectivo, unicentrico, que compara uma populacao estratificada em dois grupos para tratamento de revascularizacao do miocardio isquemico. O primeiro deles por meio da cirurgia (CRM), em que era estimulado o emprego de enxertos arteriais; e o segundo, por meio da angioplastia coronariana (ATC), que nao limitava o emprego de ferramentas para a desobstrucao das arterias, variando do cateter-balao, dispositivos ateroablasivos, laser e stents nao-farmacologicos. Seus objetivos sao claramente definidos mediante a avaliacao de angina, das variaveis ergometricas (TE) e cintilograficas com emprego de sestamibi (Spect) para qualificar e quantificar a isquemia miocardica em dois momentos distintos: na pre-intervencao (M1) e aos seis meses (M2). A exclusao de complicacoes agudas e da necessidade de nova revascularizacao no tratamento cirurgico e na ATC tentava igualar os dois grupos com base na analise daqueles pacientes que obtiveram sucesso em ambas as estrategias de tratamento. A analise das variaveis angiograficas distingue os dois grupos: ha o predominio de triarteriais e de revascularizacao anatomica completa no grupo da cirurgia em relacao ao da angioplastia, mas as variaveis quantitativas isquemicas com dados demonstrados por meio do teste ergometrico, cintilografia e sintoma angina eram equivalentes entre os grupos. Moreira e cols.10 realizaram um elegante e raro estudo randomizado, prospectivo, predominantemente em portadores de coronariopatia multiarterial com funcao ventricular esquerda normal e situacoes isquemicas equivalentes. Esses dados permitiram concluir que nos dois tipos de tratamento de revascularizacao do miocardio, tanto na avaliacao sintomatica (angina) quanto na avaliacao quantitativa de isquemia por meio do TE e da cintilografia de perfusao (carga isquemica), comparando M1 e M2, ocorreu diminuicao significativa da isquemia miocardica sem diferenca entre os dois tipos de tratamento no sexto mes pos-procedimento (M2). As limitacoes e criticas ao trabalho de Moreira e cols.10 referemse aos grupos de pacientes com predominio de triarteriais no grupo cirurgico, e de biarteriais no grupo de angioplastia. As exclusoes das complicacoes agudas em ambos os grupos e o elevado porcentual de novas revascularizacoes no grupo ATC ate o sexto mes pos-procedimento tornaram possivel os grupos com o mesmo grau de equivalencia isquemica em M1 e M2. Dessa forma, os autores poderiam demonstrar resultados diferentes dos obtidos em relacao a isquemia miocardica no TE e na cintilografia (carga isquemica), bem como a angina em M2, se aquelas variaveis nao fossem suprimidas.