Influencia de la adherencia y de la complejidad del tratamiento farmacológico en el reingreso hospitalario del paciente con insuficiencia cardiaca

Introduccion: La adherencia y la complejidad del tratamiento farmacologico son dos factores determinantes de la eficacia del mismo y en consecuencia de la morbi/mortalidad en el paciente con insuficiencia cardiaca (IC) con fraccion de eyeccion reducida (ICFEr). Por ello, son necesarios estudios que analicen el impacto de estas variables en los resultados en salud a largo medio/largo plazo. En la actualidad, el indice mas utilizado para valorar la complejidad del tratamiento es el Medication Regimen Complexity Index (MRCI). El MRCI puede suponer una herramienta mas adecuada, frente a otros metodos de valoracion de la complejidad, para identificar pacientes con mayor riesgo de una adherencia inadecuada al tratamiento y de eventos graves. Objetivos: Analizar la influencia de la adherencia y de la complejidad del tratamiento en el reingreso por descompensacion de la IC y en la mortalidad en los pacientes con ICFEr al ano del inicio del seguimiento. Analizar la relacion entre la complejidad del tratamiento y la adherencia al mismo. Material y metodos: Primera fase: Traduccion y adaptacion transcultural al espanol del MRCI a traves de la metodologia de traduccion-retrotraduccion, con el objetivo de obtener la primera version del Indice de Complejidad del Tratamiento Farmacologico adaptado al espanol (MRCI-E). La validacion del MRCI-E se llevo a cabo en una muestra de 60 pacientes mayores de 75 anos, que ingresaron a lo largo del ano 2014 en una Unidad Medica del Hospital Universitario Infanta Leonor (HUIL). Segunda fase: Estudio de cohortes retrospectivo que incluyo a los pacientes ingresados durante los anos 2009-2015 en el Servicio de Cardiologia del HUIL, con ICFEr como diagnostico principal en el ingreso. Los criterios principales de inclusion fueron tener una FEVI<45%, menos de 85 anos y un periodo de estabilidad clinica durante las cuatro semanas posteriores al inicio del seguimiento. Las variables principales de exposicion fueron la adherencia al tratamiento, estimada mediante el calculo de la Tasa de Posesion de la Medicacion (TPM) a partir del registro de dispensaciones de las Oficinas de Farmacia, y la complejidad del tratamiento del paciente en el momento del alta, calculada mediante la puntuacion del MRCI-E y el recuento del numero de medicamentos del tratamiento. El limite utilizado para considerar a los pacientes adherentes fue tener una TPM≥80%. El evento principal del estudio incluyo el ingreso por descompensacion de la ICFEr o mortalidad por cualquier causa a lo largo del ano posterior al momento de inclusion. Resultados: Primera fase: El MRCI-E mantiene la estructura original de tres secciones que valoran las formas farmaceuticas, frecuencias de administracion e instrucciones adicionales del tratamiento. El analisis de fiabilidad demostro una adecuada consistencia interna (alfa de Crombach=0,83) y una alta fiabilidad intra e inter observador (coeficiente de correlacion intraclase superior a 0,9 en todos los casos). El analisis de validez discriminante fue satisfactorio al no encontrar diferencias en el MRCI-E en funcion de una variable sin asociacion a priori como es el sexo del paciente (p=0,21). La correlacion entre las puntuaciones del MRCI-E y el numero de medicamentos fue elevada (coeficiente de regresion de Spearman=0,883) demostrando una adecuada validez convergente. La capacidad predictiva del reingreso para el MRCI-E fue similar que la del numero de medicamentos, en la muestra de 60 pacientes mayores de 75 anos. Ninguna de las dos variables tuvo una asociacion significativa con la mortalidad. Segunda fase: Se incluyeron 157 pacientes en el estudio, de los cuales, el 63,9% fueron adherentes al tratamiento con betabloqueantes, el 66,7% con IECA/ARA-2 y el 72,0% con antagonistas de la aldosterona. En el calculo global de la adherencia al tratamiento de la IC considerando todos los farmacos anteriores, el porcentaje de pacientes adherentes fue del 64,1%. Los pacientes adherentes al tratamiento de la IC tuvieron un riesgo significativamente menor de presentar un evento a lo largo del seguimiento (RR = 0,73; IC95%: 0,55 a 0,97; p=0,02). A nivel del grupo farmacologico, esta asociacion se mantuvo para los IECA/ARA-2 (RR = 0,74; IC95: 0,56 a 0,99; p=0,02) y fue significativamente mayor en el caso de los betabloqueantes (RR= 0,66; IC95: 0,49 a 0,89; p=0,002). El efecto protector de la adherencia sobre el riesgo de evento se mantuvo independientemente del analisis realizado. La complejidad del tratamiento fue mayor en el grupo de pacientes con evento, tanto medida por el MRCI-E (diferencia media: 8,3 puntos; IC95%: 5,1 a 11,5; p<0,001), como por el numero de medicamentos (diferencia media: 1,6 medicamentos; IC95%: 0,5 a 2,6; p=0,003). Del mismo modo, los pacientes no adherentes al tratamiento tuvieron 3,4 puntos mas en el MRCI-E que los adherentes (IC95%: 0,3 a 6,6 p=0,03), aunque no se encontraron diferencias significativas en cuanto al numero de medicamentos. El punto de corte optimo para detectar a los pacientes con mayor riesgo de una adherencia inadecuada y de desarrollar un evento, fueron 25 puntos en el MRCI-E y 10 medicamentos en el tratamiento. Utilizando estos puntos de corte, el MRCI-E se asocio con un aumento de riesgo de evento (RR =2; IC95%: 1,4 a 2,9), independientemente de las variables consideradas en el ajuste, mientras que el numero de medicamentos no soporto ninguno de los analisis planteados. En cuanto a la adherencia al tratamiento, los pacientes con mas de 25 puntos en el MRCI-E (OR =2,60; IC95%: 1,30-5,20; p=0,007) y mas de 10 medicamentos en el tratamiento (OR =2,37; IC95%: 1,13-4,97; p=0,02) tuvieron un mayor riesgo de presentar una adherencia inadecuada al final del seguimiento. Este efecto se potencio en los pacientes con tratamiento habitual previo al ingreso, aunque al ajustar por los diferentes factores de confusion, unicamente tener mas de 25 puntos en el MRCI-E mantuvo la asociacion con la falta de adherencia. Conclusiones La falta de adherencia al tratamiento y la complejidad del mismo son factores predictores de un mayor riesgo de evento en los pacientes con ICFEr. En nuestra cohorte de pacientes, los betabloqueantes son el grupo farmacologico con mas impacto en la reduccion del riesgo de evento. La complejidad del tratamiento es un factor de riesgo de una adherencia inadecuada al mismo. El MRCI-E tiene una mayor capacidad predictiva que el numero de medicamentos, tanto para el riesgo de evento, como para el riesgo de una falta de adherencia al tratamiento.