Umgang mit Patientenmonitoren und ihren Alarmen: Vorkommnismeldungen liefern Hinweise auf Probleme mit Gerätewissen

Zusammenfassung Storungen der Alarmfunktion oder vollig ausbleibende Geratealarme stellen im klinischen Alltag ein Risiko dar. Veroffentlichungen aus den USA deuten darauf hin, dass Alarmierungsprobleme in erheblichem Mase auf Schwierigkeiten im Umgang der Anwender mit den Geraten beruhen. Um ein Gerat sicher bedienen zu konnen, muss der Nutzer das Gerateverhalten moglichst vollstandig verstehen und wissen, welche Konsequenzen seine Interaktionen mit dem Gerat haben. Dies kann schwierig sein, vor allem wenn ein Gerat viele Funktionen hat, in unterschiedlichen Bereichen eingesetzt wird, oder wenn es mit anderen Geraten vernetzt ist - wie dies z.B. bei Patientenmonitoren oft der Fall ist. Fehler im Umgang mit dem Gerat werden dann nicht unbedingt bemerkt - erlebt wird schlieslich eine Fehlfunktion des Gerates. Zeigen sich in deutschen Kliniken Fehlfunktionen und Funktionsausfalle von Geraten mit medizinischer Zweckbestimmung und ergibt sich daraus ein Risiko fur Patienten, Anwender oder Dritte, so mussen sie an das Bundesinstitut fur Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gemeldet werden. Fur die vorliegende Arbeit analysierten wir speziell Meldungen an das BfArM (Meldezeitraum 01/2009 bis 12/2015), in denen Ausfalle und Storungen der Alarmfunktion von Patientenmonitoren berichtet wurden. In fast der Halfte dieser Meldungen war das als gestort gemeldete Gerateverhalten vom Hersteller tatsachlich so vorgesehen. Der Melder war also mit dem Gerat und/oder dessen Konfiguration nicht hinreichend vertraut. Wissensdefizite zeigten sich in Bezug auf unterschiedliche Aspekte geratebezogenen Wissens. Inwieweit allerdings diese Ergebnisse auf generelle Wissensdefizite in Bezug auf Medizinprodukte hindeuten und worin die Ursachen bestehen, muss in zukunftigen Studien geklart werden.