Analyse des erreurs de préparation des piluliers dans le cadre de la DJIN destinée au service de psychiatrie à l’HIA Laveran

Introduction Dans le cadre de la securisation du circuit du medicament, une EPP a ete realisee pour mettre en evidence le nombre d’erreurs identifiees lors de la preparation des piluliers dans le cadre de la DJIN des patients hospitalises en psychiatrie. Materiels et methode Menee de janvier a decembre 2014, cette etude prospective a permis de recenser et de typer les erreurs identifiees lors de la preparation des piluliers. Quotidiennement et de maniere aleatoire, 4 chariots sur 10 etaient entierement controles. Les 6 autres ne l’etaient que partiellement, a raison de 2 piluliers choisis au hasard par chariot. Les resultats obtenus correspondent au nombre d’erreurs rapporte au nombre d’ordonnances controlees, par service et par mois. Resultats et discussion En 2014, le pourcentage d’erreurs identifiees pour le service de psychiatrie est de 6,04 %, soit 1 erreur toutes les 26 lignes. Ce resultat est conforme aux donnees de la litterature (6–7 %) * , contrairement a celui obtenu pour l’ensemble de l’hopital (7,78 %). En effet, le service de psychiatrie temoigne d’une certaine stabilite en raison d’une chronicite des pathologies traitees et d’une protocolisation des prises en charge. Les patients sont ainsi souvent suivis depuis longtemps et leur traitement ne change que ponctuellement. Cependant, malgre cette securite apparente, la vigilance de l’equipe soignante est essentielle : sur les 1300 ordonnances non controlees, 79 erreurs n’auraient donc pas ete interceptees par la pharmacie, si le meme pourcentage d’erreurs est applique. Conclusion Le double controle lors de la preparation des traitements est essentiel. Il permet d’intercepter les erreurs a la pharmacie, mais aussi dans le service clinique. A l’heure ou l’exercice de l’infirmier est a la medicalisation, l’infirmier reste le dernier verrou avant le patient.