A associação salmeterol//fluticasona é mais eficaz do que a fluticasona e o montelukast oral na asma

RESUMO Em todo o mundo, as taxas de morbilidade e mortalidade relacionadas com a asma tem vindo a aumentar. Segundo as normas intervencionais ( Guidelines ), os objectivos do manejamento da asma bronquica devem ser o controlo de sintomas e a prevencao das exacerbacoes e consequente melhoria da qualidade de vida do doente asmatico. E amplamente aceite que a terapeutica corticosteroide inalada e o tratamento preventivo disponivel mais eficaz devido ao seu papel anti-inflamatorio. No caso de doentes que permanecem sintomaticos sob corticoterapia por via inalatoria, a associacao de β2 agonista de longa accao com o salmeterol traduzse numa melhoria da funcao pulmonar e controlo dos sintomas mais significativa do que a observada com a duplicacao da dose de corticosteroides. Esta comprovada a eficacia da combinacao de β2 agonistas de longa accao e corticosteroides inalados no tratamento da inflamacao e disfuncao do musculo liso – mecanismos fisiopatologicos envolvidos na asma. Nao e ainda perfeitamente clara a vantagem da adicao de antileucotrienos embora existam diversos estudos que evidenciam uma modesta melhoria da funcao pulmonar e dos sintomas diarios quando esta classe de farmacos e associada a corticoterapia inalada. A analise actual compara a eficacia clinica de associacao do salmeterol e do montelukast a corticoterapia por via inalatoria (propionato de fluticasona) em adultos com asma que estao sintomaticas apesar da terapeutica referida. Foi efectuado um estudo multicentrico, randomizado, duplamente cego, com um grupo controlo, englobando individuos asmaticos com idade ≥ 15 anos medicados com corticoides inalados durante, pelo menos, as 4 semanas que antecederam o estudo. Apresentavam obstrucao das vias aereas reversivel apos inalacao de um β2 agonista de curta accao numa dose ≤ 800 μg (↑ FEV1 ≥ 15%). Foram excluidos os doentes com infeccoes respiratorias, exacerbacoes requerendo hospitalizacao nas ultimas 4 semanas, submetidos a corticoterapia oral ou endovenosa nesse periodo ou mais de 2 vezes nas ultimas 12 semanas, fumadores UMA > 10, mulheres gravidas ou em periodo de amamentacao e doentes cuja terapeutica de manutencao foi alterada nas ultimas semanas. Apos um periodo de run-in de 4 semanas, os doentes foram submetidos durante 12 semanas a associacao salmeterol/ propionato de fluticasona 50/100 μg duas vezes/dia ou propionato de fluticasona 100 μg duas vezes/dia e montelukast 10 mg uma vez/dia. Os doentes registaram diariamente os scores de sintomas, o PEF matinal e o uso de terapeutica de alivio. Foram observados as 4, 8 e 12 semanas de tratamento, tendo a funcao pulmonar sido avaliada nessas datas. Foi feito o levantamento das exacerbacoes que foram classificadas em ligeira (terapeutica de alivio ≥ 3 inalacoes/ dia em relacao ao basal em 2 dias consecutivos), moderada (requerendo CT oral e/ ou antibioticos) ou grave (necessitando de hospitalizacao). Foi monitorizada a seguranca e tolerabilidade do tratamento atraves do registo dos efeitos adversos em cada visita clinica. Nestas foi efectuada observacao pela ORL. Foram avaliados 1168 doentes, tendo sido 725 submetidos a terapeutica (356 salmeterol/ propionato de fluticasona e 369 a propionato de fluticasona e montelukast). A compliance foi elevada em ambos os grupos: 96% e 97%, respectivamente. Apos 12 semanas de tratamento, o aumento do PEF matinal foi significativamente superior no grupo salmeterol/ fluticasona (36 L/min) em comparacao com o 2.o grupo (19 L/min; p  versus 83,8%; p  COMENTARIO Os resultados deste estudo revelaram que a associacao salmeterol/ propionato de fluticasona (50 μg/ 100 μg) em 2 tomas/dia durante 12 semanas era mais eficaz que propionato de fluticasona 10 μg duas vezes/dia e montelukast 10 μg uma vez/dia no tratamento de doentes com asma moderada ou grave. A associacao traduz-se numa melhoria significativamente superior da funcao pulmonar, dos scores de sintomas e numa reducao da frequencia das exacerbacoes. Este estudo foi efectuado para demonstrar os beneficios da associacao de β2 agonistas de longa duracao (salmeterol) ou anti-leucotrienos (montelukast) a corticoterapia por via inalatoria em doentes sintomaticos. Os criterios de inclusao implicaram que se tratasse de individuos asmaticos com sintomatologia e requerendo aumento da terapeutica de manutencao. A reversibilidade com a administracao de salbutamol podia potencialmente favorecer o grupo salmeterol/ fluticasona. No entanto, este criterio de seleccao e fundamental para o correcto diagnostico de asma e foi utilizado em numerosas analises retrospectivas. O periodo de 12 semanas e suficiente para demonstrar o maximo efeito do salmeterol e do montelukast, o que ja tinha sido provado anteriormente. A reducao da frequencia da exacerbacao de asma e importante na diminuicao da morbilidade e mortalidade dos doentes asmaticos, melhorando a sua qualidade de vida e reduzindo os custos associados a doenca. Numerosos estudos revelaram que a associacao de salmeterol/corticoides inalados tem maiores beneficios clinicos do que a administracao deste farmaco e anti-leucotrienos, traduzindo-se num menor numero de visitas ao Servico de Urgencia e diminuicao do uso de terapeutica de alivio. No estudo actual, a diferente eficacia nao pode ser atribuida a diferenca na compliance , visto esta ter sido elevada em ambos os grupos. Esta, tambem, provado que o uso da terapeutica multipla em dispositivos diferentes e varias tomas diarias contribui para uma ma compliance . Em resumo, nos doentes sintomaticos sob doses baixas de corticoides inalados, ambas as terapeuticas sao eficazes, embora no 1.o grupo os beneficios sejam significativamente superiores. Estes resultados estao de acordo com estudos realizados anteriormente com montelukast e zafirlukast e confirma que a associacao salmeterol/fluticasona e a opcao preferencial para doentes nao controlados com a corticoterapia inalada.