大剂量美托洛尔治疗高血压致主动脉夹层合并多器官衰竭一例

患者男，45岁。体重46kg，因血压增高4年，左侧腰背部剧痛10d，于2007年10月24日急诊入我院。患者4年前血压升高，最高达190/120mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)，在当地医院诊为原发性高血压，给予“尼群地平、珍菊降压片、复方降压片”口服治疗。患者间断服药，无糖尿病、冠心病、高脂血症病史，自幼患脊髓灰质炎致左下肢偏瘫，慢性乙型肝炎病史12年。患者10d前无明显诱因突感背部撕裂样剧痛，伴呼吸困难、大汗淋漓，1h后疼痛波及后腰及双臀，并出现双下肢乏力、腹胀、腹痛、恶心，送当地医院急查CT、MRI，诊断为主动脉夹层并胸腔出血，给予对症治疗无好转并出现无尿，呕吐咖啡色胃内容物，遂转诊我院。体检：T38.3℃，R35次/min，BP160/105mm Hg，脉搏血氧饱和度（SPO2）95％，急性重病容，神志淡漠，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音消失，心率110次/min，律齐无杂音，腹部膨隆，肠鸣音消失，左下肢肌萎缩，肌力2级。血生化：肌酐1024μmol/L，尿素氮26.1mmol/L，血钾5.6mmol/L，ALT711U/L，AST1151U/L，血白蛋白22.6g/L，Hb71g/L，WBC27.2G/L，中性0.842，红细胞压积19％。胸片见升主动脉及主动脉明显扩张，心影增大（图1)；超声心电图：主动脉瓣环上16mm见后壁撕裂内膜将主动脉分为真假两腔，室间隔厚13mm，心包积液（左室后壁收缩期15mm）。增强CT：升主动脉扩张，腔内见线状高密度影，主动脉分为真假两腔，夹层分离直达腹主动脉肾动脉以下水平并累及左髂总动脉，双侧肾动脉未见增强（图2）。入院诊断为：（1）高血压病（3级，极高危）；（2）主动脉夹层(DeBakeyⅠ型)；（3）急性肝功能衰竭；（4）急性肾功能衰竭；（5）小儿麻痹后遗症；（6）慢性乙型肝炎。入院后予硝酸甘油泵入(80～100μg/min)控制血压，对症和控制感染治疗，第6天行介入治疗，于腹主动脉肾动脉水平行假腔开窗至肾动脉，并于腹主动脉-右肾动脉开口置入支架，恢复右肾动脉血流灌注，第9天患者意识不清，进行性嗜睡，查动脉血气PaO260mm Hg，PaCO2115mm Hg，予以紧急气管插管，呼吸机控制通气，24d后病情稳定，意识恢复，正常进食，肺功能好转予以脱机，化验示肝、肾功能及血常规降至正常。但患者血压顽固性升高，达180/110mm Hg（硝酸甘油65μg/min+口服降压药），心电监护：HR90～128次/min。渐停硝酸甘油，每隔1周渐进滴定5联降压药物：氨氯地平用至5mg2/d+美托洛尔缓释片用至142.5mg2/d+海捷亚用至62.5mg2/d+多沙唑嗪4mg1/d。入院56d将美托洛尔缓释片加至190mg2/d，60d时血压稳定，心率减慢，无特殊不适，监护示BP:110～125/65～80mm Hg，HR73～85次/min，观察1周患者无特殊不适，查体未见明显异常，住院67d痊愈出院，随访半年无异常。