Réanimation initiale du brûlé grave : association des paramètres hémodynamiques et du lactate plasmatique à la mortalité à 90 jours

Introduction La reanimation hemodynamique initiale des patients brules graves, historiquement basee sur l’administration de solutes cristalloides, apparait essentielle a leur survie. Les objectifs hemodynamiques restent meconnus malgre la necessite d’eviter une hypovolemie profonde source de defaillance d’organes mais aussi une administration liberale de cristalloides, a l’origine d’une balance hydrosodee positive et d’une surmorbidite ou mortalite [1] . L’objectif etait d’evaluer l’association entre les parametres hemodynamiques – incluant le gradient arterio-veineux en CO2–et metaboliques (lactate) des 24 premieres heures de la prise en charge et la mortalite a 90 jours de patients brules graves. Materiel et methodes Les patients brules > 20 % de surface cutanee brulee (SCB) admis dans les 24 heures suivant la brulure et ayant un monitorage du debit cardiaque et du gradient arterio-veineux en CO 2 (Grad-av-PCO 2 ), admis entre mars 2013 et octobre 2014, ont ete inclus. Le debit de Ringer Lactate etait administre selon la regle de Parkland (4 mL/kg/% de SCB dans les 24 premieres heures) et ajuste sur selon un algorithme. Le debit cardiaque etait mesure par technique de thermodilution transpulmonaire. Les patients avaient une mesure invasive de la pression arterielle. Le critere de jugement principal etait la survie a J90 (DCD). Resultats exprimes en medianes et (25–75 percentiles). Analyse par test de ANOVA pour mesures repetees analyse post-hoc (Bonferroni) ou Mann-Whitney. p Resultats 42 patients (27 hommes) ont ete inclus, âges de 48 (34–58) ans avec une SCB de 41 (29–56) %. Vingt-et-un pour cent avaient une HTA chronique. L’indice de gravite simplifie 2 et l’Abbreviated burn severity index etaient de 30 (21–50) et 9 (7–12). Quarante pour cent avaient une inhalation de fumee d’incendies. L’HbCO etait de 2 (1–5) % a l’admission. Quatre-vingt-douze pour cent etaient intubes-ventiles. La mortalite a 28 jours etait de 26 % et la mortalite a 90 jours de 42 %. Quarante pour cent ont presente une insuffisance renale aigue et 21 % ont necessite une epuration extra-renale dans les 7 premiers jours. La pression arterielle moyenne et l’index cardiaque etaient significativement plus bas initialement (5 (3–7) heures apres la brulure) dans le groupe DCD (68 vs 85 mmHg, p  = 0,03 et 2,1 vs 2,7 L/min/1,73m 2 ). Ces differences s’estompaient pour devenir non significative. Ni le Grad-av-PCO2 ni la ScvO2 ni la diurese horaire n’etaient differents (7 vs 8 mmHg et 80 vs 81 % et 50 vs 75 mL/h). Le lactate plasmatique d’admission etait significativement plus eleve dans le groupe DCD (4,4 vs 2,2 mmol/L, p Fig. 1 ). Discussion La valeur du lactate plasmatique a l’admission des brules graves est associee a la mortalite a J90. La valeur de l’IC et la PAM apparaissent plus faibles initialement chez les patients au mauvais pronostic alors que ces differences s’estompent avec la reanimation hemodynamique. Ces donnees suggerent qu’une vigilance particuliere doit etre portee a la phase pre-hospitaliere.