Epidemiología de la enfermedad cerebrovascular isquémica en mayores de 60 años del área de tarragona: datos del estudio capamis

La presente tesis aborda la epidemiologia de la enfermedad cerebrovascular (ECV) en poblacion general, mayor de 60 anos, de la comarca del Tarragones. Se enmarca dentro del proyecto CAPAMIS (Community Acquired Pneumonia, Acute Myocardial Infarction and Stroke) que evaluo, ademas, la efectividad de la vacuna antineumococica polisacarida 23-valente (PPV23) en la prevencion de ictus e infarto de miocardio en dicha poblacion. Justificacion. Segun la Organizacion Mundial de la Salud (OMS), la ECV es, tras la cardiopatia isquemica, la segunda causa de mortalidad a nivel mundial y la tercera de discapacidad. Hay importantes diferencias geograficas, tanto entre paises como dentro de un mismo pais, correspondiendo la mayor carga de enfermedad a paises pobres o en vias de desarrollo. En Europa, si ajustamos por edad, tanto las tasas de incidencia como las de mortalidad y tambien las personas que viven con discapacidad como consecuencia de un ictus han ido en descenso (sobre todo en paises occidentales) durante los ultimos 20 anos, probablemente gracias a estrategias preventivas como el control de la hipertension y el abandono del habito tabaquico. Sin embargo, el numero de personas afectadas por enfermedad cerebrovascular sigue creciendo, en relacion con el envejecimiento de la poblacion y gracias tambien a la mejora en las tasas de supervivencia. Cada vez mas personas viven con las secuelas del ictus y necesitan cuidados, seguimiento y rehabilitacion; ello comporta una carga creciente para las familias, las sociedades y los sistemas sanitarios. En Espana el ictus supone, igualmente, la segunda causa de muerte en poblacion general y la primera en mujeres. Sin embargo, los estudios poblacionales de incidencia de enfermedad cerebrovascular son escasos y no reportan incidencias en subgrupos de poblacion especificos. En general, los datos publicados reflejan importantes diferencias entre regiones. A pesar de ello, se puede afirmar que Espana se situa entre los paises europeos con menores tasas (y con tendencia a descender) tanto de incidencia como de mortalidad. Pero, al igual que en Europa, debido al envejecimiento de la poblacion, la carga que supone la enfermedad es elevada y se considera un problema de salud prioritario dentro de las estrategias de politica sanitaria. Este estudio aporta datos rigurosos y actualizados de nuestro territorio que permitiran un mejor conocimiento y manejo de la enfermedad. Respecto a la posible eficacia de la vacuna PPV23 en la prevencion de eventos cardio y cerebrovasculares (tema abordado en el tercero de los articulos de la presente tesis), cabe mencionar la controversia sobre un posible efecto “antitrombotico” de la vacuna. Algunos estudios reportan un aumento del riesgo de eventos tromboticos en el contexto de infecciones respiratorias agudas (gripe y neumonia) y se ha sugerido que la vacuna, previniendo dichas infecciones, evitaria la aparicion de los eventos relacionados. Con el objetivo de analizar este potencial efecto, debido a las importantes implicaciones clinicas que se derivarian, se diseno el estudio CAPAMIS. Material y metodos. Estudio de cohortes prospectivo de base poblacional realizado en el ambito de la Atencion Primaria. Participaron las 9 Areas Basicas de Salud (ABS) de la comarca del Tarragones (Torreforta, Bonavista, Jaume I, Sant Pere y Sant Pau, Tarraco, Sant Salvador, el Morell, Constanti y Salou) y sus 2 hospitales de referencia: Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona y Hospital de Sant Pau i Santa Tecla de Tarragona. El periodo de estudio fue de 36 meses, de 1 de diciembre de 2008 a 30 de noviembre de 2011. Se incluyeron todas las personas de 60 o mas anos adscritas a alguna de las citadas ABS , un total de 27.204 personas. Como variables dependientes consideramos hospitalizacion por ictus, muerte durante los 30 dias posteriores al ictus y muerte por cualquier causa. Y como covariables: edad, sexo, institucionalizacion, historia de enfermedad coronaria, historia de ictus, Fibrilacion auticular (FA), presion arterial alta (HTA), hipercolesterolemia, tabaquismo activo (al principio del estudio), obesidad (indice de masa corporal IMC> 30), diabetes mellitus (DM), demencia, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica (EPOC), hepatopatia, nefropatia, cancer, alcoholismo, subtipo de ictus isquemico (segun su mecanismo fisiopatologico). y estatus vacunal frente a neumococo (variable que puede cambiar con el tiempo). Como fuentes de datos se utilizaron los registros electronicos de la estacion clinica de Atencion Primaria (e-cap), para establecer las caracteristicas basales de la poblacion; los listados de altas hospitalarias del Conjunto Minimo Basico de Datos (CMBD) de los dos hospitales de referencia, para identificar las hospitalizaciones por ictus; y los listados del registro civil, para identificar las muertes por cualquier causa. Se revisaron todos los informes de alta que incluian algun codigo diagnostico correspondiente a ictus isquemico (433, 434, 436 y 437, segun la Clasificacion Internacional de Enfermedades, CIE-9a revision). Se consideraron validos aquellos casos de ictus confirmados mediante prueba de neuroimagen. En el apartado de analisis, para describir la poblacion (caracteristicas basales), se utilizan valores absolutos, porcentajes y medias de las diferentes variables. Para analizar las diferencias entre grupos utilizamos la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, en el caso de variables cualitativas; y la prueba t de Student, o el test ANOVA (bilateral) en el caso de variables cuantitativas. Las tasas de incidencia se expresan en por cien mil personas-ano, considerando en el denominador el tiempo “contribuido” por cada persona durante el periodo del estudio. Para calcular las Hazard Ratios (HR) y estimar la asociacion entre las condiciones basales y el tiempo hasta el primer evento durante el periodo de estudio se utilizo el modelo de regresion de Cox (de riesgos proporcionales). Se verificaron los factores de confusion, las interacciones y la multicolinealidad entre las variables independientes. Se considera significacion estadistica para valores de p ≤ 0,05 (bilateral) Principales resultados y conclusiones. Los resultados estan ampliamente detallados en los 3 articulos de la tesis. Como hallazgos principales podemos destacar que, tras 3 anos de seguimiento, nuestros datos muestran una tasa de incidencia de ictus isquemico en poblacion general de 60 o mas anos de 453 casos por 100.000 personas/ano, que puede considerarse intermedia. En individuos con antecedente de ictus o Accidente Isquemico Transitorio (AIT) previos la incidencia fue mas de 8 veces superior: 2.692 casos por 100.000 personas/ano frente a 340/100.000 personas/ano en aquellos sin dicho antecedente. La incidencia fue mayor en hombres (531 casos por 100.000 personas/ano) que en mujeres (392 casos por 100.000 personas/ano), aunque esta diferencia no resulto significativa tras el analisis ajustado; tambien aumento con la edad, pasando de 195 casos por 100.000 personas/ano, en el grupo de 60 a 69 anos a 1.006 casos por 100.000 personas/ano, en el grupo de 80 o mas anos. Centrandonos en grupos especificos de pacientes, las mayores tasas de incidencia se dieron en aquellos con fibrilacion auricular (1.815 casos por 100.000 personas/ano), con historia previa de enfermedad coronaria (1.104 casos por 100.000 personas/ano), institucionalizados (1.014 casos por 100.000 personas/ano) o con diagnostico de demencia (1.004 casos por 100.000 personas/ano). En el analisis crudo (bivariado) se asociaron, de manera significativa, a un mayor riesgo de ictus isquemico: la edad, el sexo masculino, la institucionalizacion, el antecedente tanto de cardiopatia isquemica como de ictus, la fibrilacion auricular, la hipertension arterial, la diabetes mellitus, la demencia y la nefropatia. No obstante, en el analisis ajustado (multivariante), solo se asociaron de manera significativa e independiente a mayor riesgo de ictus isquemico los siguientes factores: ictus previo (Hazard ratio: 5,80); fibrilacion auricular (Hazard Ratio: 2,96); cardiopatia isquemica (Hazard ratio: 1,65); tabaquismo activo (Hazard ratio: 1,64); diabetes mellitus (Hazard ratio: 1,55) y edad (Hazard ratio: 1,06). El subtipo etiopatogenico (determinado en 86,6% de los casos) mas comun fue el cardioembolico (42,8%), seguido de causa indeterminada (32,2%) y arteriosclerosis de grandes arterias (21,5%). El indice de letalidad a los 30 dias para el conjunto de la poblacion fue similar al reportado por otros estudios (13,1%), pero fue mucho mayor en el grupo de mas edad: 21% en individuos de 80 o mas anos frente a 8,1% en el grupo de 70 a 79 anos o 7,1% en el grupo de 60 a 69 anos. Respecto a la vacuna antineumococia PPV23, en el analisis ajustado, la hazard ratio para incidencia de ictus en vacunados versus no vacunados fue de 0,87 (IC 95%: 0,77-1,23); para mortalidad por ictus fue de 1,11 (IC 95%: 0,59-2,08) y para mortalidad por cualquier causa de 0,97 (IC 95%: 0,89-1,05). Por tanto, podemos concluir que la vacuna antineumococia PPV23, no se mostro efectiva en prevencion, ni primaria ni secundaria, de ictus en nuestra poblacion de 60 o mas anos. Tampoco se asocio a menor mortalidad ni por ictus ni por cualquier causa.