Diminuer les transfusions nocturnes en chirurgie orthopédique à partir de la déclaration d’un événement indésirable

La declaration d’un evenement indesirable a permis de deceler la survenue d’un TACO lors d’une transfusion nocturne. Plusieurs mesures correctrices ont ete alors proposees dont la realisation d’une RMM, la prise en compte pour toute prescription faite l’apres-midi de l’abord veineux, du degre d’urgence et de l’existence de facteurs de risque de TACO et, dans ce cas-la, mutation en Soins Intensifs. L’ensemble de ces mesures n’ayant pas ete concretise, un groupe de travail forme de 2 IDE, 1 CS et le CHV a mis en place deux actions : affichage en salle de soins des facteurs de risques de survenue d’un TACO et evaluation de chaque transfusion risquant de deborder sur l’activite nocturne en se basant sur les recommandations proposees initialement. Nous avons constate au bout de 6 mois que sur les 5 transfusions prescrites en fin d’apres-midi durant cette periode 4 ont ete discutees avec les medecins prescripteurs et ont pu etre ainsi differees.