Traitement intensif du myélome multiple. Discussion

Les traitements intensifs par autogreffe de cellules souches hemalopoieliques (ACSH) on t ete tres largement utilises ces 15 dernieres annees dans le myelome multiple (MM). L'essai IFM90 a montre que l'autogreffe de moelle osseuse est superieure a la chimiotherapie conventionnelle en termes de taux de reponse, survie sans evenement, survie globule. Plusieurs autres essais randomises confirment que l'ACSH augmente le taux de remission complete et le taux de survie sans evenement. Cependant, le benefice en terme de survie glohale n'est pas toujours significatif car l'ACSH peut aussi etre proposee au moment de la rechute apres chimiotherapie conventionnelle. L'ACSH parait donc etre le traitement de choix pour les malades les plus jeunes. De nombreuses questions restent posees (traitement de conditionnement, nature du greffon, impact des doubles autogreffes, role du traitement d'entretien, resultat de l'ACSH chez les malades plus âges ou avec une atteinte renale). L'analyse des facteurs pronostiques montre qu'un taux bas de β2 microglobuline et l'absence d'anomalie du chromosome 13 sont correles a une meilleure survie. Les malades avec un taux eleve de β2 microglobuline et des anomalies du chromosome 13 ont un mauvais pronostic, meme apres double ACSH. La greffe de moelle osseuse allogenique ne peut etre proposee qu'a un petit nombre de malades ayant un donneur HLA identique. Les publications initiales ont montre un taux de deces toxiques eleve et aucun avantage par rapport a l'ACSH en terme de survie. Mais l'allogreffe est probablement le seul traitement curateur et la possibilite d'obtenir des remissions completes apres injection de lymphocytes du donneur chez les malades rechutant apres allogreffe etaye le concept d'un effet immunologique graft versus myeloma. Les objectifs des etudes actuelles sont de reduire le taux de mortalite toxique par une realisation plus precoce de la greffe, une meilleure selection des malades, une meilleure prophylaxie de la reaction du greffon contre l'hote et l'utilisation de traitements de conditionnement non myeloablatifs.