Monitorizacion de la calidad del proceso farmacoterapéutico hospitalario mediante el programa paciente centinela

Objetivo: Analizar los resultados del programa paciente centinela para la monitorizacion de la calidad del proceso farmacoterapeutico en el paciente hospitalizado mediante indicadores basados en errores de medicacion. Metodo: Diseno: Estudio observacional, transversal y prospectivo. Ambito: Hospital general de 1.000 camas. Periodo: mayo 2011-junio 2016. Muestra: Pacientes con cuatro o mas medicamentos. Variables: Error de medicacion, medicamentos prescritos, medicamentos y dosis preparadas, medicamentos administrados. Se definieron indicadores de  seguridad a partir de los errores de medicacion en cada fase del proceso farmacoterapeutico. Resultados: Durante el periodo de estudio, 334 de 746 pacientes presentaron algun error, lo que supuso un 44,8% (IC95%: 41,7 a 47,8). Se detectaron 564 errores de medicacion (0,75 errores por paciente; IC95%: 0,7 a 0,8). Los indicadores de seguridad (errores de medicacion por  fase): omision de registro de alergia 5,1% (38/746 pacientes); prescripcion  2,3% (156/6.724 medicamentos); validacion 0,6% (38/6.724 medicamentos), preparacion: 2,6% (142/5.465 medicamentos) y  administracion: 3,7% (190/5.111 administraciones observadas). La evolucion  temporal de los indicadores, con graficos de control estadistico, mostro procesos  estables, excepto para la fase de administracion. Las acciones de  mejora propuestas fueron de normalizacion, formacion y organizacion. Conclusiones: El programa paciente centinela proporciona una vision global de  la calidad del proceso farmacoterapeutico y fomenta la cultura de seguridad en  el centro. Los graficos de control estadistico han sido una herramienta util para  monitorizar los errores de medicacion. El analisis de los errores de medicacion  ha servido para plantear acciones de mejora en cada una de las fases del  proceso farmacoterapeutico.