Identificación y priorización de episodios adversos y fallos relacionados con la seguridad del paciente en las Unidades de Tratamiento del Dolor

Resumen Objetivos Un grupo de expertos coordinado por la Escuela Andaluza de Salud Publica identifico los episodios adversos (EA) mas graves y frecuentes en las Unidades de Tratamiento del Dolor (UTD), asi como los fallos y las causas subyacentes, como paso previo a la elaboracion de acciones preventivas. Los objetivos del proyecto fueron identificar los episodios adversos potenciales en las UTD, identificar sus fallos y las causas que pueden originarlos y, priorizar dichos fallos segun la herramienta analisis de modos de fallos y de sus efectos (AMFE). Material y metodos La metodologia empleada consistio en realizar una busqueda bibliografica, seleccion de un grupo de expertos con experiencia en UTD, creacion de un catalogo de episodios adversos mediante la tecnica de generacion de ideas y, puesta en practica de las herramientas AMFE e indice de prioridad de riesgo. Resultados Se identificaron hasta 66 tipos de episodios adversos relacionados con medicacion (30), tecnicas invasivas (15), proceso asistencial (10), informacion y educacion del paciente (6), practica clinica (5). Se localizo que hasta 101 fallos pueden desencadenar esos EA y, que 242 causas pueden provocar esos fallos. Conclusiones Los resultados indican la necesidad de trabajar principalmente en 2 sentidos: la mejora del proceso asistencial en las UTD (la organizacion de la asistencia), y el trabajo profesional; este ultimo en 2 aspectos, mejora de la practica clinica y aumento de las competencias profesionales mediante formacion especifica. La comunicacion, ya sea interprofesional o interservicios o con el paciente y su familia, se identifica como un aspecto clave para la mejora.