Traitement par monothérapie de cotrimoxazole des nocardioses chez les patients transplantés d’organe solide : résultats d’une étude européenne multicentrique rétrospective

Introduction La nocardiose est une infection opportuniste grave qui touche de 0,04 a 3,5 % des greffes d’organe solide. Le cotrimoxazole (CMZ) en monotherapie semble etre une option therapeutique interessante, compte tenu de son large spectre anti-Nocardia et de sa bonne diffusion tissulaire. L’objectif de notre etude etait de decrire l’experience clinique du CMZ en monotherapie chez les patients greffes d’organe solides presentant une infection a Nocardia. Materiels et methodes Nous avons analyse les donnees d’une etude multinationale retrospective cas-temoins deja publiee qui avait inclus 117 cas de nocardiose diagnostiquees entre 2000 et 2014. Tous les patients traites par CMZ dans les 15 jours suivant le diagnostic de nocardiose etaient eligibles, a condition d’avoir eu moins de 5 jours d’association avec d’autres antibiotiques (cohorte A). Parmi eux, la cohorte B comprenait tous les patients ayant recu plus de 30 jours de CMZ en monotherapie. Pour chaque patient eligible, un questionnaire a ete envoye aux investigateurs pour recueillir des donnees supplementaires. Resultats Trente patients ont ete inclus dans la cohorte A. La plupart presentait une nocardiose pulmonaire/pleurale (n = 25/30, 83 %). Onze patients (36 %) presentaient une nocardiose disseminee ou une atteinte cutanee et 4/30 (13 %) avaient une atteinte cerebrale. Les organes transplantes etaient majoritairement le rein (20/30, 66 %) et le cœur (5/30, 17 %). Nocardia farcinica (11/26, 42 %) etait la plus frequemment retrouvee. Parmi les 19 patients de la cohorte A pour lesquels le formulaire complementaire a ete retourne, : une insuffisance renale aigue ou une hyperkaliemie ont ete observees chez 12/19 (63 %) et 7/19 (37 %) des patients. Dans 9/19 cas, le CMZ a ete interrompu en raison d’une toxicite et un patient etait decede un jour apres avoir commence le CMZ. Chez un patient, le CMZ a ete arrete en raison d’un echec therapeutique avec aggravation de l’atteinte pulmonaire apres 4 mois de monotherapie. 24/30 patients (80 %) ont ete inclus dans la cohorte B (dose quotidienne mediane 2 400 mg de sulfamethoxazole, duree mediane de 180 [49–383] jours). 19/24 (79 %) ont complete leur traitement avec une monotherapie de CMZ. Parmi ces 19 patients, 15 (79 %) avaient une atteinte pulmonaire ou pleurale, 8 (42 %) avaient une infection disseminee et 2 (11 %) avaient un abces cerebral. L’evolution a ete favorable dans tous ces cas. Conclusion Le CMZ en monotherapie est une option interessante chez les patients greffes d’organe solide presentant une infection a Nocardia, meme disseminee. La principale limite a son utilisation reste la tolerance avec une interruption du traitement dans environ un tiers des cas, principalement en raison d’une insuffisance renale aigue et/ou d’une hyperkaliemie.