Détection précoce de la résistance isoniazide/rifampicine pour l’allègement du traitement initial de la tuberculose : les résultats de l’étude randomisée Fast-TB

Introduction Les recommandations francaises et internationales preconisent l’instauration d’une quadritherapie antituberculeuse (rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et ethambutol) pour la tuberculose multisensible. L’utilisation de l’ethambutol a pour but de prevenir l’emergence d’une resistance a la rifampicine en cas de resistance primaire a l’isoniazide (prevalence de 5 % en France en 2018). La detection precoce de la resistance a l’isoniazide a l’aide de tests moleculaires pourrait permettre d’initier un traitement avec une tritherapie d’emblee sans ethambutol. Cette strategie n’a pas ete evaluee dans les pays a faible incidence de resistance a l’isoniazide comme la France. Materiels et methodes FAST-TB, un essai multicentrique de phase 4, de non-inferiorite mene en ouvert dans toute la France comparant deux strategies : – detection par PCR (Genotype MTBDRplus v2.0®) de la resistance a isoniazide et rifampicine avant de debuter une tritherapie antituberculeuse sans ethambuthol si aucune resistance n’etait detectee (bras PCR) ; – initiation d’une quadritherapie conventionnelle en attendant les resultats de l’antibiogramme (bras C). Des patients adultes bacilliferes (presence de BAAR a l’examen direct de prelevements respiratoires) ont ete inclus ; les patients ayant un antecedent de traitement antituberculeux ont ete exclus. Le critere d’evaluation principal etait la proportion de patients en succes de traitement, defini comme une guerison bacteriologique et/ou clinique a la fin du traitement antituberculeux. La marge de non-inferiorite etait de 10 %. Resultats 201 patients ont ete randomises, 104 dans le bras PCR et 99 dans le bras C. 27% des participants etaient des femmes, l’âge median etait de 37 [IQR : 28-51] ans, 72 % etaient nes en Afrique et 5,4 % etaient infectes par le VIH. La radiographie thoracique a montre des cavernes dans 65 % des cas et dans un tiers des cas, l’atteinte etait bilaterale. Sept patients (3,5 %) presentaient une resistance phenotypique a l’isoniazide, 2 dans le bras PCR et 5 dans le bras C. Au total, 169 patients repondaient aux criteres de succes du traitement : 87/104 (83,7 %) dans le bras PCR et 82/99 (82,8 %) dans le bras C avec une difference de + 0,83 % (IC 90 %: −7,92; 9,57), demontrant la non-inferiorite du bras PCR. Le nombre de patients ayant eu un evenement indesirable grave etait similaire dans les 2 bras. Conclusion Dans un contexte de faible incidence de tuberculose et de resistance a l’isoniazide, la detection precoce de la resistance moleculaire a l’isoniazide et rifampicine permet l’initiation d’une tritherapie sans ethambutol, avec un taux de succes en fin de traitement similaire a celui d’une quadritherapie standard.