L’essai clinique contrôlé randomisé

RESUME Il est classique de faire remonter a James Lind en 1747 l'histoire du premier essai clinique dans la prevention du scorbut et a Claude Bernard en 1865 l'etablissement des bases de la medecine experimentale. Cependant il faut attendre l'essor des therapeutiques au milieu du 20 e siecle et l'evolution des concepts en methodologie pour que soit realise le premier essai clinique comparatif randomise en 1948 montrant les effets de la streptomycine significativement differents du placebo dans le traitement de la tuberculose pulmonaire. La “ medecine factuelle ” d'aujourd’hui, ou “ evidence-based medicine ” des anglo-saxons, correspond a un souci de rationalisation des choix therapeutiques. Elle repose sur les resultats des essais cliniques controles qui garantissent le niveau de preuve le moins discutable et le plus fiable. Pour etre valable, un essai clinique controle doit remplir des conditions methodologiques precises. Il doit avoir un objectif principal qui est de confirmer ou d’infirmer une hypothese prealable. Le choix du critere principal de mesure d’effet doit decouler de l’objectif de l’etude. L’essai doit comparer les resultats dans un groupe de patients traites par le medicament a tester a ceux observes dans un groupe de patients temoins, le groupe “ controle ”, les deux groupes etant suivis simultanement. L’attribution des traitements aux patients doit etre faite par tirage au sort et l’observation des patients ainsi que l’analyse des resultats doivent etre realisees en aveugle des traitements administres. Un calcul prealable du nombre de patients a inclure dans l’essai doit etre effectue en tenant compte du type d’essai choisi (superiorite ou equivalence), de l’hypothese que l’on veut confirmer, des risques statistiques et de la variabilite du critere principal de mesure d’effet. Le plan experimental de l’essai, croise ou en groupes paralleles, doit etre adapte a l'objectif principal de l’etude et aux caracteristiques de la pathologie. Enfin, l’analyse des resultats de l’essai doit etre effectuee en intention de traiter, c’est a dire en tenant compte de tous les patients inclus et randomises dans l’essai. Si les resultats de ces essais methodologiquement corrects servent effectivement a elaborer des recommandations therapeutiques officielles pour les medecins, il n’en est pas moins vrai que certaines limitations doivent etre prises en compte lorsqu’on veut transposer les resultats experimentaux dans la pratique medicale usuelle. Les patients selectionnes pour les essais cliniques, ne representent pas forcement la totalite de la population des patients qui seront exposes au traitement par la suite. La duree des traitements dans les essais est souvent tres inferieure a celle des traitements dans la pratique medicale. Par ailleurs, le nombre des patients inclus dans les essais est forcement limite ce qui diminue la capacite des essais a detecter des effets indesirables rares. Enfin, la prise en charge des malades dans les essais cliniques est differente de celle de la pratique medicale usuelle. Ces limites justifient que soient realisees des etudes pharmaco-epidemiologiques de cohortes de patients exposes au medicament dans “ la vraie vie ” lorsqu’on estime insuffisantes les informations sur le medicament collectees dans les essais cliniques controles, avant l’AMM. Malheureusement, il existe des domaines de la recherche biomedicale qui souffrent de l’absence d’essais cliniques controles soit parce qu’ils n’interessent pas les promoteurs industriels des medicaments soit parce qu’ils concernent des problemes de sante publique qui n’ont pas a etre resolus par des investisseurs prives. Dans ces cas, seule une recherche medicale soutenue par des investissements publics institutionnels permet de realiser des essais cliniques controles. Ce sont aujourd’hui les organismes publics nord-americains qui assurent ces investissements et il est tres dommage que l’Europe ne joue pas un role plus important dans ce domaine. Le progres des connaissances medicales dans le diagnostic et le traitement des maladies repose aujourd’hui essentiellement sur les resultats des essais cliniques controles. Encore faut-il que la population de patients inclus dans ces essais soit similaire a la population francaise afin que les resultats des essais lui soit transposable ! Ce probleme important ne sera resolu que lorsque de grands essais cliniques controles seront organises en Europe afin d’apporter aux medecins europeens les resultats probants dont ils ont besoin pour conforter leur pratique.