Tratamiento de las lesiones agudas del ligamento lateral externo del tobillo

Las lesiones del ligamento lateral del tobillo constituyen una de las causas de consulta mas frecuentes en los servicios de urgencia de traumatologia (12% de las mismas), su importancia deriva en el hecho que es fundamental un adecuado manejo inicial de la lesion, no debiendo menospreciar las lesiones consideradas inicialmente como banales, dadas las subsiguientes secuelas de dolor persistente e inestabilidad a que pueden abocar. Obtener una adecuada catalogacion lesiona! inicial es la primera dificultad con la que nos enfrentamos dada la falta de un consenso para la clasificacion de estas lesiones. Nosotros obtamos por la prescripcion de un tratamiento adaptado a las caracteristicas lesionales particulares de cada pacientes limitando la utilizacion de la clasica gradacion en lesiones leves, moderadas y graves a la esfera administrativa de nuestra actividad. Debemos realizar una exploracion de los puntos dolorosos y la valoracion precisa de la existencia de laxitud mediante las maniobras de cajon anterior y varo forzado. Si todavia el proceso edematoso no se ha establecido es fundamental comprobar la presencia de discontinuidad o hendidura en el recorrido ligamentario. Siempre debemos descartar que no se trate de un esguince recidivante o una lesion en fase de secuela ,. hecho muy frecuente en el ambito deportivo. Desde el mismo lugar del traumatismo se debera establecer un reposo articular estricto con elevacion de la extremidad, hielo local y compresion moderada hasta una valoracion medica de la lesion. Se debe estimula r la movilizacion de los dedos para facilitar el retorno linfatico. Tras la exploracion fisica y realizacion de pruebas complementarias que fueran necesarias estableceremos un plan inicial de manejo lesiona! comenzando con la eleccion del metodo de inmovilizacion mas adecuado dada la gravedad y caracteristicas de l paciente. En la mayoria de los casos utilizaremos un vendaje elastico-adhesivo evitando la inversion del pie durante 5 a 7 dias que segun la evolucion del proceso inflamatorio sera sus~ituido por un vendaje funcional o Strapping. Esta pauta de reposo no impide al deportista la realizacion simultanea de ejercicios en descarga, como la natacion o la bicicleta estatica segun las necesidades de retorno deportivo a partir del tercer dia. Cuando objetivamos la presencia de una sintomatologia dolorosa intensa, proceso inflamatorio e hinchazon importante somos partidarios del uso de medios de inmovilizacion mas consistente como son las ferulas posteriores de yeso que podemos sustituir posteriormente por ortesis tipo "aircast/gelcast" para segui miento de un tratamiento funcional posterior. Solo en casos muy particulares se puede optar por la colocacion de una botina de yeso bivalva que puede obligar a la evacuacion de la eventual hemartrosis con una aguja. Creemos importante que el medio de inmovilizacion que usemos nos permita de forma sencilla y no cruenta la valoracion a cortos periodos del estado lesiona! para introducir al paciente lo mas precozmente en un programa rehabilitador. En la practica diaria nuestra actuacion terapeutica se realizara sobre grados intermedios de lesion ya que la mayoria de los casos que son considerados como banales no suelen requerir asistencia especializada hasta que su evolucion no es la esperada por el paciente. Cuando la intensidad de dolor es tolerable y se precisa un retorno deportivo y laboral acelerado iniciamos a las 72 horas la aplicacion de ultrasonidos pulsatiles a dosis bajas junto a electroterapia analgesica con la posterior sustitucion de la inmovilizacion por un vendaje funcional evitando periodos prolongados de verticalizacion. La mayoria de los casos suelen seguir un tratamiento farmacologico antiinflamatorio si no existe ninguna causa que lo contraindique. A partir del cuarto dia podemos aumentar la intensidad junto al uso de ultrasonidos continuos y si la sintomatologia dolorosa es importante se introducira la iontoforesis con sustancias anestesicas y sonoforesis con antiinflamatorios. En los casos en los que no se tolera esta pauta se suele utilizar la laserterapia He-Ne. A partir del 3o dia se podran practicar banos de constraste (2-3 veces/dia) si el sistema de inmovilizacion los permiten. En este momento iniciaremos la masoterapia en sus diferentes formas y especifica al estado lesiona! y tolerancia local (Masaje relajante de partes blandas con AINES topicos, Masaje transverso profundo, Drenaje linfatico). Nos parece fundamental realizar un seguimiento frecuente y periodico del paciente para autorizar los mas precozmente el inicio de la cinesiterapia articular progresiva que debera tener como objeto tanto la articulacion tibiotarsiana (Movilizacion pasiva manual, activa simple, contrarresistencia de antagonistas y marcha en puntillas y talones) como la subastragalina (Movilizacion pasiva manual en varo y en valgo del calcaneo, maniobras de traslacion del peso de un hemicuerpo al otro, marcha en varo y valgo con apoyo en bordes del pie) y mediotarsiana (Movilizacion pasiva manual en abduccion-adduccion y en prono-supinacion ). Posteriormente podemos ir introduciendo un plan de recuperacion funcional progresivo y supervisado con ejercicios activos de rango de movimiento (llegar al fondo del arco de movimiento, escribir con el pie en el aire ... ), potenciacion de estabilizadores (sobre todo peroneos), ejercicios con bandas de resistencia progresiva, plan de reeducacion propioceptiva (posicion de ciguena, camas elasticas, balancines y trampolines ... ), ejercicios de coordinacion en banquillo y apoyo monopodal junto a la reeducacion progresiva del patron de marcha. La duracion de este programa sera muy variable dependiendo de la gravedad lesiona! y las particularidades del paciente. Nuestro arsenal terapeutico puede complementarse con el uso de campos magnetices pulsatiles a intensidades medias (4-5 dias; 40-100 Gauss) buscando un efecto antiedematoso y de reparacion tisular y sucesivamente se disminuye a intensidades bajas (a partir de 5o dia; < 40 Gauss) por su efecto antiinflamatorio o la aplicacion de termoterapia con onda corta. Se han publicado trabajos presentando los efectos beneficiosos del uso de la mesoterapia con Lidocaina, Tramadol y Orgoteina o la mejoria de la sintomatologia dolorosa con acupuntura. Creemos que el manejo quirurgico de estas lesiones se debe restringuir atleta de alto nivel con desgarro completo del LLE o cuando no se trate de una lesion aguda pura que se acompane de arrancamientos, fracturas osteocondrales o se trate de un tobillo afecto de inestabilidad cronica.