Escalas para el pronóstico del paciente con traumatismo grave Scales for scoring prognosis in severe trauma

En el presente numero de EMERGENCIAS se publica un interesante articulo sobre la prediccion de la mortalidad del paciente con traumatismo grave (PTG) a traves de una escala que incluye como variables independientes la situacion neurologica, la edad y la presion arterial sistolica (PAS). Dicha escala recibe el nombre de GAP (Glasgow coma scale, Age, and systolic blood Pressure). Las escalas en medicina intentan reducir situaciones clinicas complejas en valores numericos mediante la valoracion objetiva de diferentes aspectos clinicos. El traumatismo grave sigue teniendo hoy dia graves consecuencias para las victimas, con una tasa de mortalidad que sigue siendo considerable y con secuelas importantes para los supervivientes. La mejora de la calidad de la atencion y la reduccion de la mortalidad y morbilidad es un objetivo estrategico de los sistemas de salud. Asimismo, para poder comparar los resultados de diferentes hospitales, es preciso tener en cuenta la casuistica, el patron de las lesiones, la repercusion fisiologica de las mismas y el riesgo de muerte individual. En relacion con las escalas de gravedad del PTG, la descripcion de las lesiones anatomicas a traves del Injury Severity Score (ISS) fue el punto de partida. Desarrollado por Baker et al. en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS), utiliza seis regiones corporales del AIS (cabeza y cuello, cara, torax, region abdominopelvica, extremidades y externo, y codifica de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones. Es de calculo complejo, ya que existen cerca de 2.000 lesiones en el diccionario y es preciso elevar al cuadrado la puntuacion y escoger las tres mayores en diferentes regiones anatomicas y sumarlas. Por otro lado, ya en la decada de 1980, se hizo evidente que la respuesta fisiologica del paciente a una lesion, asi como la edad, son importantes predictores de resultado. El Trauma Injury Severity Score (TRISS) tuvo en cuenta estos aspectos, y se convirtio en la herramienta que con mayor frecuencia se utiliza para el ajuste de los resultados y la evaluacion comparativa en los registros de pacientes traumaticos, si bien como en el caso anterior, se requieren complicados calculos que consumen mucho tiempo. En nuestro ambito, diferentes grupos han trabajado este tema sobre bases de datos poblacionales, obteniendo buen grado de prediccion en base a los parametros clasicos relacionados con la gravedad de la agresion medida por el ISS, la fragilidad del paciente medida en terminos de edad y comorbilidad, y la repercusion fisiologica medida por el Revised Trauma Score (RTS). En el ambito prehospitalario es preciso evaluar rapidamente el PTG con el fin de identificar aquellos en situacion potencialmente grave que requieren tratamiento y transporte rapido. La identificacion de estos pacientes sigue siendo un reto, ya que los sistemas anteriormente expuestos precisan de datos objetivos de lesiones anatomicas de los que no se dispone en el ambito extrahospitalario. El uso de sistemas de puntuacion de gravedad para el PTG simples y funcionales puede ayudar a tomar decisiones en el lugar del accidente, en su traslado, asi como en la sala de emergencias del hospital. En este sentido son muy rentables escalas clasicas como el Revised Trauma Score – Triaje (T-RTS) y otras menos conocidas como el GAP, basadas en parametros fisiologicos iniciales del paciente y muy sencillos de recoger en cualquier ambito. La escala GAP fue descrita inicialmente por Sartorius et al. en 2010 y en una primera version incluia el mecanismo de produccion de las lesiones. Posteriormente Kondo et al. demostraron que excluyendo el mecanismo, la escala mantenia su fiabilidad en el pronostico y se simplificaba extraordinariamente. Su calculo es sencillo y posible de realizar en cualquier ambito asistencial y consiste en ir sumando los puntos sucesivamente segun los conceptos explicados anteriormente. Se otorgan 3 puntos si la edad del paciente es menor de 60 anos, tantos puntos como el Glasgow calculado para el paciente y, en cuanto a la PAS, 6 puntos si esta es mayor de 120; 4 si se encuentra entre 60 y 120 y 0 puntos si esta por debajo de 60. Para correlacionar la puntuacion obtenida en la escala GAP con la probabilidad de fallecer un PTG, se definen 3 grupos: 1. Leve, con una puntuacion GAP entre 19 y 24: grupo de bajo riesgo con la mortalidad por debajo del 5%. 2. Moderado, con una puntuacion GAP entre 11 y 18: probabilidad de mortalidad estimada entre el 5 y el 50%. 3. Grave, con puntuacion entre 3 y 10: probabilidad de fallecer mayor del 50%. Aunque este sistema es simple, puede predecir la mortalidad de los pacientes con una aceptable precision y fiabilidad, tal y como se muestra en el trabajo de Kondo et al..