Standards, options et recommandations pour l'utilisation des antiémétiques en cancérologie

Les phenomenes emetiques lies a la chimiotherapie comprennent les nausees, les vomissements et les efforts de vomissement improductifs survenant de facon aigue retardee ou anticipee. Ils sont frequents et susceptibles de retentir sur la qualite du traitement et la qualite de vie des patients. Le risque emetique pour un patient depend essentiellement du type de chimiotherapie utilisee mais egalement de facteurs individuels. La prise en compte de l'ensemble de ces facteurs pourrait aboutir a l'elaboration d'un score de risque guidant l'administration des antiemetiques. Au cours des chimiotherapies fortement emetisantes, les phenomenes emetiques concernent la quasi-totalite des patients. Les traitements classiques associent benzamide-corticoides et sedatifs. Le meilleur rapport efficacite/tolerance semble en faveur de l'association intraveineuse : metoclopramide, dexamethasone et diphenhydramine qui permet d'obtenir un controle complet dans 60% des cas au prix de reactions extrapyramidales survenant dans 5 a 10% des cas. Les anti 5-HT3 sont plus efficaces que la metoclopramide et au moins aussi efficaces que les associations benzamide-corticoides. Ils sont, de plus, d'administration plus aisee et moins toxiques. Le principal effet indesirable consiste en des cephalees survenant dans 10 a 18% des cas. Une dose unique de 8 mg d'ondansetron semble adaptee a la prevention des vomissements induits par une chimiotherapie fortement emetisante. La posologie minimale efficace du granisetron est de 10 μg/kg. Le taux de controles complets est alors de 50 a 70%. L'association anti-5-HT3-corticoides est superieure aux anti-5-HT3 seuls et aux associations classiques. Le taux de reponses completes augmente alors de 20% environ. Au cours des chimiotherapies moyennement emetisantes, les traitements classiques comportent essentiellement les phenothiazines, les corticosteroides et les benzamides seuls ou en association. Leur activite est souvent dose-dependante ainsi que leurs toxicites qui en limitent l'utilisation. Ils permettent d'obtenir un controle complet des vomissements aigus dans 50 a 85% des cas. Les anti-5-HT3 apparaissent superieurs au placebo et aux protocoles antiemetiques classiquement utilises dans ce type d'indication. La tolerance est equivalente. L'association anti-5-HT3-corticoides est superieure a l'association metoclopramide forte dose-dexamethasone. Les anti 5-HT3 ont ete testes a des doses permettant d'obtenir un controle complet dans 65 a 85% des cas. Il faut toutefois noter qu'aucune etude ne s'est attachee a definir la dose minimale efficace de ces substances. Au cours des chimiotherapies administrees de facon fractionnee sur plusieurs jours les associations anti-5-HT3-corticoides sont superieures aux associations classiques en ce qui concerne le controle des phenomenes emetiques au cours du premier jour. Cet effet ne persiste pas au cours des jours suivants. Les chimiotherapies non fractionnees delivrees sur plusieurs jours posent des problemes complexes. Dans ce cas, la prescription d'antiemetique journaliere doit etre adaptee au risque emetique aigu correspondant aux produits delivres le jour meme et au risque emetique retarde correspondant aux produits administres les jours precedents. Au cours des chimiotherapies peu emetisantes, les corticosteroides, les benzamides a dose classique ou les phenothiazines permettent d'obtenir un bon controle dans la majorite des cas.