Nécrose digitale : dissection spontanée de l’artère sous-clavière gauche ou néoplasie ?

Introduction La dissection spontanee de l’artere sous-claviere gauche est une etiologie exceptionnelle d’ischemie digitale gauche, rapportee moins d’une vingtaine de fois dans la litterature [1] . Nous rapportons un cas de dissection spontanee non iatrogene et idiopathique chez une femme de 60 ans, revelee par une ischemie digitale aigue de la main gauche. Observation Une femme de 60 ans se presentait a la consultation de medecine interne devant l’apparition recente d’un phenomene de Raynaud de la main gauche, epargnant le pouce. On notait dans ses antecedents un tabagisme actif a 40 paquet-annee. Elle etait rapidement hospitalisee devant l’evolution defavorable des lesions vers la necrose ischemique. Le reste de l’examen clinique etait normal. De meme que la pression arterielle aux deux bras. Les manœuvres recherchant un syndrome de la pince costo-claviculaire etaient negatives. L’electro-cardiogramme etait sinusal. L’echographie cardiaque ne montrait pas de cardiopathie emboligene. L’hemogramme, le bilan auto-immun et la capillaroscopie etaient sans anomalies. L’angioscanner aortique et du membre superieur retrouvait une dissection de l’artere sous-claviere gauche proximale, s’etendant sur 10 mm environ associee a une thrombose parietale de 4 mm d’epaisseur avec stenose moderee du segment proximal de cette artere. Il etait note egalement une faible opacification en regard des tiers proximaux des des metacarpiens, et l’absence d’opacification en distalite de l’ensemble des arteres de la main. Il n’etait pas note d’autres lesions vasculaires sur les troncs supra-aortiques et l’IRM cerebrale. Le doppler arteriel du membre superieur gauche ne retrouvait pas de lesion parietale, d’anevrisme cubital ou d’anomalie du defile thoraco-brachial. Un nouvel interrogatoire ne retrouvait pas de notion de traumatisme, de chute ou d’activites a risque de dissection arterielle. Un traitement conservateur par aspirine, heparine a dose curative, inhibiteur de l’enzyme de conversion et ilomedine n’a permis qu’une amelioration temporaire des lesions avant la sanction chirurgicale. A noter que parallelement, il etait decouvert chez la patiente un adenocarcinome canalaire infiltrant du sein gauche trifocal (RO+, RP–) avec micronodules pulmonaires. Discussion La dissection de l’artere sous-clavere gauche est une pathologie rare et generalement secondaire a un geste iatrogene endovasculaire, un traumatisme ou une vascularite. Des dissections spontanees ont ete rapportes sporadiquement dans la litterature [1] . Les manifestations cliniques classiques sont representees par des douleurs cervico-thoraciques et des paresthesies du membre superieur gauche associees a une asymetrie tensionnelle. Un syndrome cerebelleux est associe lorsque la dissection est etendue a l’artere vertebrale. De facon moins classique, il est retrouve des claudications du membre superieur ou des necroses digitales [1] . L’angioscanner aortique et des troncs supra-aortiques ainsi que l’angiographie restent le gold-standard pour etayer le diagnostic et l’extension des lesions. L’angioIRM reste une alternative pour identifier les lesions vasculaires, notamment cerebrales. Il n’existe pas de consensus concernant l’attitude therapeutique. Le traitement conservateur est a privilegier lorsqu’il n’existe pas d’atteinte neurologique ou d’ischemie digitale severe. Des remissions spontanees sont souvent rapportees. Un traitement anticoagulant puis anti-aggreagant sont regulierement proposes, ainsi qu’un controle strict de la pression arterielle. En cas d’indication chirurgicale, la voie endovasculaire avec pose de stent semble superieure a la chirurgie ouverte en terme de complications [2] . La decouverte synchrone du cancer du sein est a noter. Il existe peu de series dans la litterature etudiant les evenements thrombotiques arteriels et les cancers. Il est generalement retrouve une association aux neoplasies pulmonaires dans la tres grande majorite des cas [3] . Deux mecanismes sont principalement imputes : l’hypercoagulabilite secondaire a la tumeur et le passage dans la circulation de micro-embols tumoraux. Conclusion La dissection spontanee de l’artere sous-claviere gauche est une pathologie rare. Il nous semble ainsi judiciable de toujours rechercher une cause locale devant une ischemie unilaterale subaigue de membre superieur.