Risque tératogène de la cocaïne ? Discussion à propos d’un cas

Objectifs Presenter un cas de deces d’un nouveau-ne premature presentant des malformations congenitales et expose a la cocaine. Presentation du cas : le SAMU est appele pour un accouchement a domicile dans un contexte de deni de grossesse. Le nouveau-ne aurait crie et respire ; il est en arret cardio-respiratoire a l’arrivee du SMUR pediatrique et decede a son arrivee au CHU malgre la reanimation. L’autopsie revele qu’il s’agit d’un nouveau-ne de sexe masculin, mesurant 40 cm et pesant 1693 grammes. L’âge fœtal est estime a 33 SA. L’examen externe montre une dysmorphie des organes genitaux externes et des doigts, un pied bot a gauche, un omphalocele et une dysmorphie des oreilles. L’aspect des poumons a l’autopsie evoque une absence de respiration. Les prelevements a visee toxicologique (sang cardiaque, sang peripherique, poumon, foie, cerveau) et anatomopathologique sont effectues. Aucun diagnostic genetique n’est demande. L’interrogatoire de la mere revele que la grossesse n’a pas ete suivie et qu’elle a des antecedents d’avortement spontane et d’IVG. Methode Les alcools ont ete recherches dans le sang peripherique par HS-GC/FID. Le taux de carboxyhemoglobine a ete mesure par methode spectrophotometrique. Ont ete realisees dans le sang peripherique une recherche large de principes actifs et/ou de metabolites de principes actifs de medicaments et autres toxiques par LC-HRMS ainsi qu’une recherche specifique de substances stupefiantes par LC-MS/MS. Ces analyses ont ete completees par dosage de la morphine ainsi que de la cocaine et ses metabolites dans le sang cardiaque et l’exsudat de poumon, de cerveau et de foie par LC-MS/MS. Resultats Les analyses revelent la presence de morphine dans le sang cardiaque, le sang peripherique, les exsudats de foie, de cerveau et de poumon aux concentrations respectives (formes non conjuguees, en μg/L) de 210/160/179/11/89, ainsi que des marqueurs de la cocaine aux concentrations respectives dans les memes milieux biologiques (μg/L) : cocaine : 2,6/2/2,1/5,7/1,6 ; BZE : 645/431/1751/737/214 ; EME : 35/18/521/209/116. Le taux d’HbCO est de 5 %. L’examen anatomopathologique estime l’âge fœtal a 28 ± 2 SA, revele une immaturite tissulaire et la presence de membranes hyalines, temoignant de l’agression ante-mortem de l’epithelium respiratoire par l’oxygene en l’absence de surfactant. L’enfant a donc probablement respire spontanement mais s’est retrouve rapidement en incapacite ventilatoire du fait de l’immaturite pulmonaire. Conclusion La concentration de morphine mesuree dans le sang peripherique, compatible avec les concentrations therapeutiques decrites chez le premature [1] correspond a l’administration de morphine par le SMUR. La concentration de cocaine dans le sang peripherique est compatible avec celles mesurees dans le sang de cordon de nouveau-nes exposes [2] et le taux eleve d’HbCO est probablement en lien avec un tabagisme maternel. Si le deces semble directement cause par l’immaturite pulmonaire, la responsabilite de la cocaine dans le declenchement de l’accouchement et le syndrome poly-malformatif doit etre discutee. En effet, si le risque de prematurite et d’hypotrophie chez des fœtus exposes a la cocaine est admis [3] , le caractere teratogene de cette derniere est controverse. Dans le cas present, certaines des malformations presentees par le nouveau-ne sont compatibles avec celles decrites dans la litterature chez des enfants exposes in utero a la cocaine, et il n’existe pas d’element en faveur d’une pathologie genetique identifiee. Toutefois, seul un diagnostic genetique aurait permis de trancher cette question. En conclusion, il parait important, face a des situations complexes de ce type, de pouvoir disposer de toutes les investigations necessaires pour determiner de la cause du deces mais egalement approfondir les connaissances dans ce domaine.