Place de la tractotomie mésencéphalique dans les douleurs d’origine néoplasique

Introduction Comme la plupart des chirurgies lesionnelles, la tractotomie mesencephalique stereotaxique, decrite par Spiegel en 1950, a quasiment disparu dans la prise en charge des douleurs d’origine neoplasique suite a la diffusion de nouvelles generations d’opioides et des pompes intrathecales. Neanmoins, elle demeure une option pour les patients non soulages par une prise en charge algologique complete. Materiel et methodes Quatre patientes ont ete traitees dans notre service en 2016–2017 (âge moyen : 59 ans) pour des douleurs par exces de nociception en rapport avec un envahissement du plexus brachial (3) ou une atteinte cervicale (1). La tumeur primitive etait un adenocarcinome pulmonaire (1), un carcinome epidermoide de la thyroide (1), de l’epiglotte (1) ou un cancer du col uterin (1). L’EVA pre-chirurgie etait en moyenne de 8/10 (5–10/10) sous traitement morphinique. Les patientes ont beneficie d’une tractotomie mesencephalique stereotaxique sous anesthesie locale. Apres la pose du cadre de Leksell, une IRM en sequence CISS et 3D T1 gadolinium et un scanner injecte ont ete effectues. La position theorique du faisceau spino-thalamique a ete determinee sur l’imagerie selon les coordonnees definies par Mazars (4 mm en dessous de CP, 1 mm en avant de la tangente a l’aqueduc, 6–8 mm lateral). La position exacte du faisceau a ete determinee en peroperatoire par stimulation avec la cooperation du patient. Deux a trois thermocoagulations ont ensuite ete effectuees jusqu’a obtention d’une analgesie sans hypoesthesie proprioceptive. Resultats Toutes les patientes ont presente un soulagement dans les heures suivant le geste (EVA moyenne : 1/10 a j1), permettant la decroissance puis l’arret des morphiniques. Une patiente a presente un hematome frontal postoperatoire. Cette patiente est decedee d’une pneumopathie dans les jours suivants. Conclusion La tractotomie mesencephalique est une technique chirurgicale efficace qui conserve toute sa place dans la prise en charge des douleurs d’origine neoplasique chez des patients a esperance de vie courte.