Estudio de los cambios de la hemostasia en pacientes obesos tras la cirugía bariátrica y su implicación en la tromboprofilaxis

La obesidad se considera un factor de riesgo de trombosis ampliamente validado en los diferentes modelos de estratificacion de riesgo trombotico. Existe un estado de inflamacion cronica que modifica al sistema hemostatico condicionando un estado de hipercoagulabilidad. Sin embargo, no esta claro en que medida se modifican los marcadores de hipercoagulabilidad tras la cirugia bariatrica. Existen muy pocos ensayos clinicos prospectivos y aleatorizados sobre la prevencion de trombosis en este grupo de pacientes, por lo que no existe un consenso acerca de la dosificacion y duracion de la tromboprofilaxis. Hemos llevado a cabo, por tanto, un estudio prospectivo en el periodo comprendido en Abril de 2014 a Abril de 2016 en pacientes con obesidad morbida incluidos en un Programa Estructurado de Cirugia Bariatrica que aporte conocimiento sobre los cambios en la hemostasia inducidos por el ayuno modificado y posterior cirugia (al mes y 6 meses tras la cirugia), a la vez que facilite el establecimiento de pautas de tromboprofilaxis adaptadas a esta poblacion. Se excluyeron pacientes con trombosis actual o pasada y antecedente de enfermedad cerebrovascular y cardiovascular. Tras acordar entre los Servicios de Hematologia, Endocrinologia y Cirugia General, a todos los pacientes se les administro profilaxis farmacologica (enoxaparina 60 mg diarios los 30 dias siguientes a la cirugia) y mecanica (medias de compresion gradual (MCG) o compresion neumatica intermitente (CNI) segun disponibilidad del hospital y tolerancia del paciente 7 dias tras la intervencion). Se incluyeron un total de 94 pacientes (72,5% eran mujeres), con una edad media de 45,7 +/- 10,1 anos e indice de masa corporal medio (IMC) en la inclusion de 49,7 +/- 7,2 kg/m2. Respecto al tipo de cirugia bariatrica, al 65% de los pacientes se les realizo un bypass en Y de Roux, mientras que al 35% restante una gastrectomia tubular. Hemos observado una perdida estadisticamente significativa de IMC (55.7 a 43,7 kg/m2). Respecto a las variables biologicas, destacamos por un lado un descenso estadisticamente significativo tanto en la visita pre-quirurgica como a los 6 meses de la cirugia de los marcadores de lesion endotelial (FvW Ag y FvW CoR), aumentando sus valores al mes de la cirugia en contexto del estado inflamatorio residual. Una evolucion muy similar presento el FVIII, siendo el descenso mas acentuado tras la fase de ayuno modificado y aumentando al mes de la intervencion, que asociamos como reactante de fase aguda de respuesta al efecto inflamatorio residual post-quirurgico. Tambien hemos evidenciado un descenso progresivo estadisticamente significativo de las microparticulas circulantes, niveles de F1+2 y de los marcadores de generacion de trombina (a destacar el ETP (endogenous thrombin potencial) y pico maximo de trombina). Tambien evidenciamos una clara mejoria del estado de hipofibrinolisis caracteristico de la obesidad, siendo muy llamativo el descenso de PAI-1. Los factores de riesgo cardiovascular mejoraron o se corrigieron hasta en el 66% de los pacientes. Solo 1 paciente intervenido de gastrectomia tubular presento un infarto esplenico a los 15 dias de la cirugia, a pesar de recibir profilaxis farmacologica y mecanica. Cuando comparamos ambos tipos de cirugia, solo detectamos un descenso estadisticamente significativo del IMC (6,9 kg/m2 mas de reduccion con el bypass en Y de Roux). Por tanto concluimos que la cirugia bariatrica mejora el perfil cardiovascular y el estado de hipercoagulabilidad a la vez que restaura la actividad fibrinolitica. Nuestro protocolo de tromboprofilaxis que combina enoxaparina 60 mg diarios durante 1 mes post-cirugia con la profilaxis mecanica (MCG vs CNI) ha demostrado ser eficaz en la prevencion de eventos tromboticos y seguro porque no incrementa el riesgo de sangrado mayor durante todo el seguimiento de los pacientes.