Jusqu’ où aller dans le bilan étiologique des méningites et méningo-encéphalites lymphocytaires ?

Introduction Les meningites lymphocytaires sont frequentes et d’etiologies variees : infectieuses, dysimmunitaires, immunoallergiques et carcinologiques. Il n’existe pas de consensus sur le bilan etiologique initial. L’objectif de ce travail est de decrire les etiologies documentees en se basant sur une strategie diagnostique en 3 etapes, avec realisation d’un suivi a distance. Materiels et methodes Etude prospective, observationnelle, multicentrique, dans 2 CHU et 1 CHG, d’adultes presentant une meningite lymphocytaire avec ou sans encephalite, de fevrier 2015 a fevrier 2016. Les cas, hospitalises, etaient reperes par le microbiologiste et signales a l’investigateur. Une strategie diagnostique en trois etapes etait proposee au medecin en charge du patient. Un suivi telephonique ou sur dossier etait realise a un an. Les etiologies infectieuses ont ete classees en possibles, probables ou certaines. Resultats Au total, 41 patients ont ete inclus dont 15 meningo-encephalites. Une etiologie a ete documentee dans 66 % des cas. Les meningites et meningo-encephalites etaient respectivement infectieuses (66 % et 40 %), non infectieuses (8 % et 20 %) et non documentees (31 % et 40 %). Le bilan diagnostique de premiere intention (PCR HSV-VZV et enterovirus dans le LCR) a permis de faire 11 diagnostics (deux infections a HSV, deux a VZV, sept a enterovirus). Celui de deuxieme intention 12 diagnostics : deux tuberculoses, deux VIH, deux lymphomes (un certain, un suspecte), une sarcoidose ; un enterovirus, un VRS et une grippe A probables (PCR nasale) ; une leptospirose et une infection a M. pneumoniae possibles. Le bilan de troisieme intention a permis seulement le diagnostic d’une hepatite E aigue. Tous les patients ont eu le bilan de premiere intention. Malgre les recommandations de l’infectiologue, le taux de realisation des bilans de seconde et troisieme intention est reste sous optimal : 14 cas sont restes sans etiologie dont neuf n’ayant eu que le bilan de premiere intention, et deux que celui de deuxieme intention. Trois patients sont restes sans diagnostic au terme du bilan complet. Trois etiologies ont ete determinees en dehors du bilan suggere : une possible tularemie, une encephalite d’ Hashimoto, une meningite iatrogene. Aucun diagnostic supplementaire n’a ete fait a un an du suivi. Conclusion Le taux d’elucidation diagnostique observe (66 %) est similaire aux etudes retrospectives publiees malgre la suggestion d’un bilan etiologique. Cependant, celui-ci n’a ete realise de facon complete que chez cinq des 14 patients restes sans diagnostic. La realisation du bilan de premiere et deuxieme intention propose a permis un diagnostic chez 56 % des patients et pourrait donc etre realise de maniere plus large. Cinq pour cent des patients presentaient une infection VIH, ce qui incite a integrer ce test des le bilan de premiere intention.