Error médico y complicaciones quirúrgicas: la lesión de la vía biliar como modelo de análisis

Introduccion La seguridad es un concepto global que integra efi ciencia, seguridad en la atencion, reaccion de los que la proporcionan y satisfaccion de los pacientes y familiares. La seguridad del paciente, para reducir el dano causado en los sistemas de salud, representa un objetivo emergente fundamental para lograr mejoria de la calidad.1 Las complicaciones en un Servicio de Cirugia General, dependiendo de la metodologia seleccionada, varian entre un 2 a un 30%. Sin embargo, se reconoce que, de cada 2 complicaciones, una podria haber sido prevenida.2 Aunque se ha enfatizado que los medicos deberiamos ser capaces de reconocer condiciones de inseguridad en el sistema de salud, muchas veces el mismo condiciona errores por ignorancia en el tema de la seguridad. Incluso no reporta las complicaciones, ni aprende de esos errores que le ocurren una y otra vez.3,4 El proposito de este articulo es defi nir la diferencia entre complicacion y error medico, analizar tipos de errores, prevalencia y consecuencias economicas. Para ello, utilizamos a la lesion de la via biliar como modelo de analisis y, fi nalmente, pero mas importantemente, proponemos como aprender sistematicamente de un error, senalando estrategias generales para disminuir el riesgo de que se presenten.