Estudio de incidencia de los errores de medicación en los procesos de utilización del medicamento: prescripción, transcripción, validación, preparación, dispensación y administración en el ámbito hospitalario

Objetivo: Determinar la incidencia global y por etapas de los errores de medicacion en 6 hospitales de Cataluna, asi como los tipos de error y las consecuencias. Metodo: Diseno prospectivo, cuya variable global es el error de medicacion. Se han excluido los errores potenciales. En cada hospital se estudiaron los ingresados en 2 unidades hasta 300 pacientes y se observaron 1.500 administraciones. Se aplico la taxonomia del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. El error de prescripcion se detecto mediante la revision de las prescripciones, en la que se comprobaron paciente, medicamento, adherencia a protocolos, interacciones, contraindicaciones, omision, duplicidad terapeutica, dosis, frecuencia, via y falta de seguimiento. En la transcripcion/ validacion se comprobo la coincidencia con la orden medica original. En la dispensacion, antes de enviar los carros de unidosis, se reviso el contenido de los cajetines, y se contrasto con el listado generado informaticamente. En planta, los observadores comprobaron transcripcion, preparacion y administracion. En todos los procesos se registraron los datos en una hoja especifi ca. La concordancia entre revisores fue moderada (kappa = 0,525). Resultados: Se detectaron 16,94 errores por 100 pacientes-dia y 0,98 por paciente: 16 % en prescripcion, 27 % en transcripcion/validacion, 48 % en dispensacion y 9 % en administracion. El 84,47 % pertenecia a la categoria B (no se alcanzo al paciente), y menos del 0,5 % causaron dano. La poblacion, de 65 anos de media, se distribuyo en una relacion varon/mujer de 60/40. Los principales grupos terapeuticos fueron: agentes contra la ulcera peptica y el refl ujo gastroesofagico, antitromboticos, y otros analgesicos y antipireticos, en los que predominaba la forma farmaceutica solida oral (58 %). Los medicamentos por paciente-dia fueron 5,5 y las unidades de medicamento, 11,21 de promedio, con gran variabilidad entre centros; el ajuste a 10 unidades uniformizo el resultado. En todas las fases, la omision resulto el error mas frecuente. Discusion: La distinta metodologia y el ambito de las investigaciones difi culta la comparacion de resultados; esto se observa en los errores con dano, cuya proporcion se ve afectada por el procedimiento de deteccion. El numero de errores evitados mediante la ejecucion de este proyecto manifi esta la necesidad de mejorar la planifi cacion de los sistemas de trabajo y el establecimiento de medidas de seguridad.