Paresthésies, douleurs, froideur du membre supérieur et responsabilité éventuelle du syndrome de la traversée thoraco-brachiale

Le tryptique semiologique: paresthesies. douleurs, froideur du membre superieur evoque sans equivoque une ischemie de ce membre et souleve deux questions principales: celle de l'etiologie et celle des modalites therapeutiques. l1 L'approche therapeutique repose sur un element fondamental: l'affirmation du caractere unilateral des lesions permettant d'attester d'une cause loco-regionale. La demarche clinique et paraclinique est donc tout autant positive: recherche d'elements en faveur d'une etiologie loco-regionale et en particulier examen soigneux du creux sus-claviculaire, que negative: eliminer une cause cardiaque ou generale. Deux examens paracliniques non invasifs paraissent indispensables: la pratique d'un examen radiologique correct de l'orifice superieur du thorax osseux, a la recherche d'une anomalie osseuse. L'association d'une telle anomalie, habituellement cote cervicale, et d'une ischemie du membre superieur evoque une lesion arterielle sous-claviere au niveau du defile thoraco-brachial, et a l'inverse, l'absence d'une telle anomalie doit faire remettre en cause une lesion arterielle au niveau du defile thoraco-brachial bien qu'une anomalie fibro-musculaire puisse etre en cause. L'ischemie du membre resulte en effet des micro-traumatismes repetes de l'artere sous-claviere par l'anomalie osteo-ligamentaire entrainant epaississement arteriel, ulceration parietale, parfois anevrisme post-stenotique a l'origine et embolisation a distance ou de thrombose in situ. L'echographie-Doppler, de plus en plus performante, permet parfois de preciser la nature de la lesion, mais point n'est besoin devant ce tableau clinique de manoeuvres dynamiques, car l'arteriographie y est indispensable. Realisee par voie femorale, elle va confirmer le niveau de l'obstacle, sa nature, apprecier l'etat vasculaire sous-jacent et le rapport eventuel entre l'anomalie osseuse et l'artere sous-claviere. mais elle peut etre d'interpretation difficile, necessitant de multiplier les incidences, certaines thromboses n'etant point visibles d'ou l'interet de l'association avec l'echo-Doppler. 2) Les modalites therapeutiques. Elles doivent prendre en compte l'ischemie et sa cause et non se limiter a l'ischemie. Le traitement est donc exclusivement chirurgical imposant la levee de l'obstacle, le traitement de la lesion arterielle et eventuellement l'embolectomie distale. Des differentes voies d'abord proposees, la voie sus-claviculaire, completee si besoin par un abord sous-claviculaire, nous parait la mieux adaptee a l'exploration et au traitement des lesions. La resection d'une cote cervicale ou d'une autre anomalie osteomusculaire y est relativement aisee, les lesions arterielles sont bien exposees permettant une resection arterielle, avec ou non greffe veineuse, ou une endo-anevrismographie. L'ischemie du membre impose une revascularisation par embolectomie mais celle-ci peut etre rendue difficile par l'existence d'embols anciens imposant des gestes de chirurgie vasculaire reconstructive distale difficile.