Traitement des pertes de substances cartilagineuses du genou en 2010

Resume Le traitement des pertes de substances cartilagineuses au genou, veritable challenge, doit non seulement reconstruire durablement le cartilage hyalin mais surtout etre capable de prevenir l’arthrose. Les lesions osteochondrales du genou surviennent soit dans le cadre de lesion traumatique soit dans le cadre d’osteochondrites dissecantes (OCD). Elles peuvent interesser toutes les surfaces articulaires du genou au niveau de ses trois compartiments. De principe, cette mise au point porte sur le traitement des lesions symptomatiques de grade C ou D et de profondeur III et IV dans la classification International Cartilage Repair Society (ICRS), excluant la prise en charge des lesions superficielles, des lesions asymptomatiques souvent de decouverte fortuite, et des lesions en miroir qui entrent dans le cadre des lesions de prearthrose ou d’arthrose. Dans un souci de clarte, les classifications internationales utilisees sont rappelees, aussi bien pour l’evaluation fonctionnelle (ICRS et International Knee Documentation Committee [IKDC] fonctionnel pour les fractures osteochondrales, Hughston pour les osteochondrites) que pour les evaluations morphologiques des lesions (evaluation macroscopique de l’ICRS pour les fractures, de Bedouelle ou Sofcot pour les osteochondrites, et de MOCART pour l’IRM). L’arsenal therapeutique pour traiter ces lesions est important mais l’accessibilite des methodes est tres variable selon les pays et la legislation en vigueur. Les etudes comparatives sont nombreuses mais rarement d’un niveau scientifique eleve, l’effet centre y est quasi constant car les patients y sont souvent adresses pour obtenir un avis d’expert. Les indications sont posees en fonction d’algorithmes qui prennent en compte la taille de la perte de substance et la demande fonctionnelle des patients pour les fractures, la vitalite et la stabilite et la taille du fragment pour les osteochondrites dissecantes. Les fractures de moins de 2 cm 2  seront traitees soit par des microfractures soit par des greffes osteochondrales en mosaique, entre 2 et 4 cm 2  par des microfractures recouvertes d’une membrane ou par une culture de chondrocytes de deuxieme ou de troisieme generation, et au-dela, les lesions geantes releveront dans le cadre de procedure d’exception d’une allogreffe, d’un prelevement du condyle posterieur ou de culture de chondrocytes sur un support 3D afin de restituer un volume. Les osteochondrites dissecantes stables a cartilage articulaire ferme pourront etre simplement surveillees ou relever de perforation en cas de vitalite douteuse. Les OCD a cartilage articulaire ouvert releveront d’une fixation « Plus » si leur vitalite est conservee, sinon elles seront traitees de maniere comparable aux fractures osteochondrales, le type de comblement dependant de la taille du defect.