Es importante la analgesia epidural intra y postoperatoria

Las causas de morbilidad y de mortalidad postoperatoria varian segun el procedimiento quirurgico; el infarto agudo del miocardio es la complicacion grave mas frecuente que ocurre despues de la cirugia vascular, mientras que la embolia pulmonar es una causa de muerte despues del reemplazo total de cadera o de rodilla. La neumonia es especialmente frecuente despues de cirugia abdominal alta. El uso de bloqueos neuroaxiales ha sido argumentado desde hace muchos anos como factor protector contra estas complicaciones(1). Aun en hospitales con Unidades de Dolor Agudo Postoperatorio y a pesar de contar con protocolos especificos de manejo, un porcentaje importante del 30 al 70% de sus pacientes sometidos a cirugia mayor, presentan dolor de intensidad de moderada a severa en los tres primeros dias postoperatorio(2). Las nuevas politicas de salud, en muchos paises, propenden por mejorar los indicadores de calidad entre los cuales esta el manejo del dolor agudo postoperatorio. ?Podemos predecir que paciente y segun el tipo de intervencion, pueda presentar dolor postoperatorio severo? Jansen y colaboradores con un sencillo nomograma, estimaron en 1,035 pacientes, la posibilidad de presentar dolor severo postoperatorio(3). Un adecuado alivio del dolor postoperatorio permite una movilizacion temprana, prerrequisito para mejorar el pronostico postoperatorio, en este contexto la analgesia epidural toracica (AET) como se ha documentado ampliamente, produce una mejor analgesia dinamica, permite la extubacion temprana, disminuye complicaciones pulmonares, reduce la duracion del ileo paralitico y con su uso desde el preoperatorio tambien reduce la respuesta catabolica e inmunosupresora al estres quirurgico. La AET por si sola no puede disminuir la morbimortalidad, como lo han demostrado varios trabajos en los ultimos 10 anos. En respuesta a saber que verdaderamente puede reducir la morbimortalidad quirurgica se ha introducido el concepto de «fast track surgery» termino que representa un esfuerzo interdisciplinario basado en la evidencia el cual ofrece al paciente: Analgesia dinamica multimodal, emplea tecnicas quirurgicas minimamente invasivas, cuidados de enfermeria que faciliten la movilizacion precoz y el inicio de la alimentacion enteral del paciente; todo esto permite reducir la estancia hospitalaria y mejorar el pronostico quirurgico(4). El objetivo ha sido el de conseguir «intervenciones sin dolor y sin riesgo». Por lo tanto el anestesiologo es el encargado de proveer varias de las medidas que optimizan el pronostico cuando ofrece analgesia multimodal que incluye analgesia sistemica no opioide, infusion continua de anestesicos locales con bloqueos perifericos o por via epidural, previene la hipotermia moderada, evita la sobrecarga hidrica y las transfusiones innecesarias(5). La analgesia epidural no esta libre de complicaciones, la incidencia de morbilidad grave es poco frecuente, pero a veces ocurre, aunque este riesgo se estima como muy bajo (menos de 1:150,000 a un maximo de 1:3,610 en cirugia cardiaca convencional), aun preocupa, porque las complicaciones, aunque raras, pueden ser catastroficas. La seguridad de la analgesia epidural controlada por el paciente PCEA se ha documentado en grandes series como la de Poping(6) con 18,925 pacientes donde la PCEA se empleo en el 75.2 % (14,223 pacientes) y el cateter toracico se empleo en el 71.7% de este grupo (10,198 pacientes). Las complicaciones graves como hematoma y absceso epidural fueron muy bajas del 0.02% y 0.014% respectivamente.