Un Still difficile

Introduction La maladie de Still est une maladie auto-inflammatoire de prise en charge parfois difficile. Nous rapportons le cas d’une patiente qui a necessite plusieurs adaptations therapeutiques, en raison de la resistance de sa maladie a certains traitements et aux effets indesirables d’autres molecules pourtant efficaces. Observation Une femme de 61 ans etait admise en mars 2013 pour un tableau d’arthralgies migratrices febriles associees a une eruption urticarienne. Le bilan realise retrouvait une lymphopenie T CD4 + isolee sans argument en faveur d’une infection virale (serologies negatives) ou d’un lymphome (absence de clone circulant). La ferritine etait normale. Le bilan immunologique (facteurs antinucleaires, facteurs rhumatoides, ANCA) etait negatif. Devant ce tableau specifique mais invalidant, l’hydroxychloroquine etait debutee a visee immuno-modulatrice. En mai 2013, la patiente etait de nouveau hospitalisee pour une poussee identique evoluant depuis 3 semaines, tres invalidante, necessitant l’introduction de morphiniques. De nouveau, les explorations eliminaient une origine infectieuse ; la recherche de maladie de Whipple etait negative. L’introduction d’une corticotherapie a 1 mg/kg par jour ne s’accompagnait d’aucune amelioration. Le tableau se completait alors d’une anemie inflammatoire avec une hyperferritinemie a 10 fois la normale. Le PET-Scan et la biopsie osteo-medullaire etait normaux. L’echographie cardiaque etait normale. Les hemocultures demeuraient negatives. La ferritine glycosylee etait abaissee a 20 %. Malgre l’absence d’hyperneutrophilie associee, le diagnostic de maladie de Still de l’adulte etait retenu et des AINS associes a la corticotherapie. Apres plusieurs jours de ce traitement et devant l’absence d’efficacite, un traitement par anti-IL-1, l’anakinra, etait debute. L’amelioration spectaculaire des la premiere injection renforcait le diagnostic et permettait le sevrage en morphiniques. Cependant, apres 1 mois de traitement, la patiente developpait des lesions nodulaires inflammatoires aux points d’injection de l’anakinra. Le traitement etait initialement poursuivi et les nodules cutanes traites par antihistaminiques et dermocorticoides. En aout 2013, les lesions cutanees devenaient invalidantes pour la patiente. Un relais par un autre anti-IL-1, le canakinumab, etait decide avec une injection toutes les 8 semaines. L’efficacite etait effective apres la premiere injection. Malheureusement, une nouvelle poussee cutanee et articulaire, associee a une pericardite, survenait apres la deuxieme injection. Les corticoides a faible dose et la colchicine permettait une amelioration partielle et le canakinumab etait poursuivi. En mars 2014, la patiente presentait une nouvelle poussee intense. Une PCR grippe A etait retrouvee positive. Le traitement par oseltamivir ne permettait cependant pas d’ameliorer les symptomes, faisant poser le diagnostic de poussee de Still. Devant l’echec de traitement par canakinumab, l’anakinra etait repris et permettait une regression immediate des symptomes mais provoquait de nouveau une reaction locale intense. Devant l’impossibilite de poursuivre ce traitement, le tocilizumab, anti-IL-6, etait alors introduit. Progressivement, une amelioration globale survenait. Discussion La maladie de Still appartient au groupe des maladies auto-inflammatoires. L’IL-1β et la cascade d’autres interleukines pro-inflammatoires, dont l’IL-6, jouent un role central dans la physiopathologie de ces maladies. Depuis quelques annees, plusieurs series de cas ont montre l’efficacite des biotherapies ciblees contre l’IL-1 et 6 dans la maladie de Still. Pour notre patiente, 2 therapeutiques ciblant pourtant toutes deux l’IL-1 n’ont pas presente la meme efficacite. Tandis que l’analogue du recepteur a l’IL-1 fonctionnait de maniere immediate au prix d’une reaction cutanee intense, l’anticorps monoclonal ciblant l’IL-1 etait inefficace. L’anti-IL-6 a eu une efficacite differee. Les lesions nodulaires aux points d’injection de l’anakinra ont deja ete rapportees mais sont rarement une contre-indication a la poursuite du traitement. Pour notre patiente, les lesions resistaient au traitement symptomatique et seul l’arret de l’anakinra a permis leur regression. Conclusion Les therapies ciblees anti-IL-1 representent une excellente option pour les maladies de Still d’emblee resistantes au traitement anti-inflammatoire classique. Notre cas illustre l’heterogeneite d’efficacite des biotherapies anti-interleukines selon leur mode d’action et les effets indesirables pouvant compliquer leur utilisation malgre leur efficacite.