Microangiopathie thrombotique au carfilzomib : à propos d’un cas

Introduction Les microangiopathies thrombotiques (MAT) medicamenteuses sont definies par une anemie hemolytique, une thrombopenie et une defaillance d’organe, dans les suites de l’administration d’un traitement, apres avoir elimine les autres causes de MAT. Le carfilzomib, nouvel inhibiteur irreversible selectif du proteasome, ciblant sa proteine 20S, entrainant l’accumulation des proteines ubiquitinees pro-apoptotiques, est utilise depuis peu dans le myelome en rechute, avec une injection bihebdomadaire sur 28 jours. Le developpement de MAT aux inhibiteurs du proteasome est en augmentation progressive notamment au carfilzomib et au bortezomib avec 12 cas publies en 2015 et 2016. Observation Pour illustrer cette complication, nous rapportons le cas d’un patient de 73 ans atteint d’un myelome de stade III osseux IgG kappa a 62 g/L, associe a une hypercalcemie et a une anemie a 11 g/dL, sans atteinte renale initiale. Il est traite en premiere ligne par neuf cures de bortezomib-melphalan-prednisone avec tres bonne reponse partielle, complete d’un entretien par lenalidomide. Il presente une rechute a un an, traitee par bortezomib-thalidomide-dexamethasone avec progression apres sept cures. Il est place sous carfilzomib-dexamethasone. Alors que l’evaluation, montre une reponse partielle avec un pic passant de 12,8 g/L a 5,3 g/L, le patient presente au j8 du deuxieme cycle un syndrome confusionnel sans fievre. Le bilan montre une insuffisance renale aigue anurique, avec une creatininemie a 532 μmol/L, associee a une thrombopenie a 46 G/L, une anemie a 7,9 g/dL, une schizocytose a 5 % et une CRP a 63 mg/L. Il n’y a pas d’atteinte cardiaque et aucune lesion ischemique au scanner cerebral. L’activite ADAMTS13 est normale, il n’y a pas d’argument pour un syndrome hemolytique et uremique typique ou atypique. On conclut a une MAT au carfilzomib. Celui-ci est arrete, des echanges plasmatiques (EP) et une hemofiltration quotidienne sont mis en place. La thrombopenie et l’anemie se corrigent apres quatre seances d’EP et la schizocytose diminue a moins de 3 %. L’hemodialyse est sevree apres trois semaines et le patient reprend une diurese, avec persistance d’une insuffisance renale chronique de stade 3b. Il n’a pas recu d’autre chimiotherapie depuis. Discussion L’etiopathogenie des MAT iatrogenes peut etre immunologique ou toxique. Le mecanisme immunologique met en jeu des anticorps activant les cellules endotheliales et la cascade de coagulation avec des manifestations systemiques de survenue rapide telles qu’une insuffisance renale aigue avec anurie, dans les heures suivant l’administration du medicament. L’arret du medicament est obligatoire. Les echanges plasmatiques, souvent debutes devant l’hypothese d’un purpura thrombotique thrombocytopenique, sont d’efficacite incertaine. L’evolution peut etre marquee par une hypertension arterielle, une insuffisance renale chronique voire terminale, favorisee par d’autres facteurs de risque deja presents. Le mecanisme toxique, dose-dependant, induit une perte graduelle de fonction renale avec hypertension arterielle et parfois une presentation clinique severe et rapide. Alors que l’anemie hemolytique et thrombopenie se resolvent souvent, l’atteinte renale peut persister. Conclusion En conclusion, on assiste a un nombre croissant de MAT de survenue precoce liees au carfilzomib sur une periode de temps courte, ce qui n’etait pas le cas avec l’utilisation du bortezomib. C’est une complication rare mais grave qui doit inciter a une grande vigilance dans notre pratique quotidienne.